付如杰

【摘? 要】目的：探討親緣人類主要組織相容性抗原單倍體相合造血干細(xì)胞一直在治療復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞白血病方面的效果。方法：對一例復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞白血病移植術(shù)后從移植前預(yù)處理、造血干細(xì)胞回輸、回輸后觀察各階段實施密切有效的護(hù)理。結(jié)果：6個月后復(fù)查骨髓情況完全緩解且MLL/AF4融合基因陰性。結(jié)論：人類淋巴系統(tǒng)抗原對治療急性淋巴細(xì)胞白血病的移植護(hù)理方面效果顯著。

【關(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)難治性;急性淋巴細(xì)胞;白血病;移植護(hù)理

引言：

HLA是人類淋巴系統(tǒng)抗原的簡稱，而且是現(xiàn)階段所研究出來的最為復(fù)雜的一種多臺系統(tǒng)。上個世紀(jì)50年代末期人類第一次發(fā)現(xiàn)HLA的抗原，到了70年代HLA已經(jīng)發(fā)展成為了生物遺傳等多種學(xué)科的研究領(lǐng)域，能夠增強免疫細(xì)胞供受體之間的相容性，還可以在較大程度上保持對腫瘤細(xì)胞的防護(hù)作用。HLA在使用階段的劣勢在于其半相合性，這會在一定程度上在供受者間產(chǎn)生排斥反應(yīng)，產(chǎn)生GVHD反應(yīng)的概率也會小幅度的增加，這可能會導(dǎo)致病毒感染狀況增多，而且結(jié)合患者的年紀(jì)和性格對護(hù)理人員在技術(shù)和耐心方面也提出了更高的要求。2016年10月我院治療了1例父親為女兒供給并移植了單倍體相合骨髓以及外周血造血干細(xì)胞，對于治療復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞白血病的方面提供了一項現(xiàn)實依據(jù)并且治療的結(jié)果比較滿意。

1 資料與方法

1.1急性淋巴細(xì)胞白血病患者資料

患者為女性且出生于2012年10月18日，2016年3月4日在查血常規(guī)的市容檢測結(jié)果如下：白細(xì)胞196.79×10⁹/L，血紅蛋白41g/L，血小板12×10⁹/L。進(jìn)入醫(yī)院后的骨髓融合基因以及免疫分型等的檢測中被確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，治療醫(yī)生在使用VTLD方案進(jìn)行化療以前對患者注射了糖皮質(zhì)激素，在化療后的29天時對其骨髓形態(tài)進(jìn)行了檢測，檢測結(jié)果顯示其白血病8.1×10^-4并且對患者的家屬建議實行造血干細(xì)胞的移植但是未得到家屬的同意，醫(yī)院根據(jù)白血病的化療經(jīng)驗在原先的基礎(chǔ)上進(jìn)行鞏固，但是在化療期間的微小殘留白血病的多次檢測中均呈陽性，在同一年6月的時期對患者給予了VTLD方案進(jìn)行化療的鞏固，但是在相關(guān)的庫中都沒有找到相應(yīng)的供者。在10月時患者的父親同意進(jìn)行單倍體造血干細(xì)胞移植而自己作為供體并且在之后的11月的12日重建了移植后的造血。在一個月之后的骨髓涂片中的結(jié)果顯示AF4融合基因呈陰性狀態(tài);在性染色體方面為100%XY。在2017年1月的骨髓涂片中的數(shù)據(jù)顯示MLL/AF4的融合基因為陽性而且其Y染色體的FISH嵌合率也得到了有效的緩解。根據(jù)1月的骨髓涂片數(shù)據(jù)結(jié)果醫(yī)院決定停用微小殘留白血病的藥物，但是患者又出現(xiàn)了皮疹、腸胃不適等多種異常狀況，隨而對其加用GVHD藥物并且加強了化療的流程控制，然后對骨髓涂片進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查的結(jié)果顯示MLL/AF4呈陰性并且在性染色體方面百分之百XY。從治療完成后對患者進(jìn)行每月一次的骨髓復(fù)查結(jié)果顯示：患者的骨髓持續(xù)完全緩解并且在MLL/AF4融合基因方面呈陰性^[1]。

1.2方法

在治療階段前后的護(hù)理方法主要可以從預(yù)處理期護(hù)理、造血干細(xì)胞回輸中護(hù)理、造血干細(xì)胞回輸后護(hù)理以及心理方面的護(hù)理等4個方面進(jìn)行，具體護(hù)理細(xì)節(jié)如下：

1.2.1在預(yù)處理階段進(jìn)行護(hù)理

預(yù)處理階段的目標(biāo)主要是為了在去除患者的造血基礎(chǔ)上抑制其機體的免疫程度，這樣能夠為其父親進(jìn)行造修干細(xì)胞植入的過程中提供較大的幫助。考慮到患者的年齡較小，骨髓的發(fā)育程度還不夠完全且白血病細(xì)胞的壓力較大，對患者在治療過程中可以使用清腫瘤預(yù)處理的方法進(jìn)行化療操作。在化療過程中還要考慮到劑量的大小以及產(chǎn)生的反應(yīng)對患者的影響，護(hù)理人員需要對液體的滴速和入量等方面提高關(guān)注程度，所以在護(hù)理過程中對藥物進(jìn)行合理的分配并且在注射的用量方面進(jìn)行把控是預(yù)處理階段進(jìn)行護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。在護(hù)理過程中需要對患者的各項體征以及白血病各種含量的變化進(jìn)行嚴(yán)格的把控，護(hù)理人員應(yīng)該一天24小時對藥物的入量進(jìn)行記錄并且需要保持相應(yīng)的平衡。在對化療藥物進(jìn)行護(hù)理的時候還要針對醫(yī)師的囑咐和規(guī)定對藥物的輸液速度進(jìn)行合理地調(diào)控以保證不會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥現(xiàn)象。然后還要對患者的飲水量方面進(jìn)行必要的調(diào)控，應(yīng)該時刻提醒患者多飲水并且給予少量的碳酸氫鈉化尿液而觀察尿液的顏色以及性狀。從另一方面考慮應(yīng)該遵循醫(yī)生的囑咐在患者的各項身體功能方面以及GVHD等的治療方面保證不會出現(xiàn)對藥物產(chǎn)生不適情況。在治療的過程中如果患者發(fā)生凝視或者不由自主的顫動等狀況必須緊急與護(hù)理人員聯(lián)系，使用能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的藥物對造成的狀況進(jìn)行調(diào)控^[2]。

1.2.2在造血干細(xì)胞回輸?shù)倪^程中進(jìn)行護(hù)理

在造血干細(xì)胞回輸?shù)倪^程中進(jìn)行護(hù)理需要在此之前進(jìn)行合理的準(zhǔn)備工作，比如對相關(guān)器械和藥品進(jìn)行準(zhǔn)備、對回輸進(jìn)行的時間進(jìn)行核實、對患者以及供者的具體信息進(jìn)行確認(rèn)等。在回輸進(jìn)行時應(yīng)該遵循主治醫(yī)生的囑托注重對細(xì)節(jié)的把控程度，在輸液的前5分鐘的滴速應(yīng)該比較緩慢，確保能夠在出現(xiàn)意外情況時及時進(jìn)行處理避免因輸液過多導(dǎo)致更為嚴(yán)重的醫(yī)療事故。經(jīng)過觀察沒有異常狀況的情況下可以適當(dāng)加快輸液的速度，在輸液進(jìn)行時使用儀器時刻監(jiān)測患者的各項身體機能狀況，并且在患者訴說身體感覺不適時需要醫(yī)生針對具體情況采取必要的手段進(jìn)行處理，當(dāng)情況嚴(yán)重時可以暫停輸液，在找出解決辦法之后再進(jìn)行流程。在本次的患者回輸造血干細(xì)胞的過程中沒有出現(xiàn)不良的反應(yīng)^[3]。

1.2.3對患者的心理狀況進(jìn)行護(hù)理

患者的年齡較小，對自身的病情以及治療的必要性都不太了解，在治療過程中還會對其身體狀況產(chǎn)生影響，這就容易造成患者對治療過程產(chǎn)生恐懼的情緒，可能會對治療的效果產(chǎn)生比較大的影響。護(hù)理人員需要合理地與患者家屬在患者的生活習(xí)慣以及性格愛好等方面進(jìn)行合理溝通，保證其在治療過程中保持良好的心理狀態(tài)，可以減輕護(hù)理人員的工作難度。

2 結(jié)果

根據(jù)該患者在各項護(hù)理后的狀態(tài)顯示：在預(yù)處理階段的護(hù)理后患者的治療流程能夠完整并且高效地進(jìn)行下去，在尿液的檢查中沒有出現(xiàn)異常狀況;在造血干細(xì)胞回輸中通過對治療藥物滴速的合理調(diào)節(jié)在一定程度上保證了患者在輸液過程中身體各項機能指標(biāo)能夠保持穩(wěn)定，并且本次回輸中患者沒有出現(xiàn)不良的反應(yīng);由于提前與患者家屬進(jìn)行了詳細(xì)的溝通，在治療中根據(jù)患者的生活習(xí)慣以及成長心理方面做到了必要的調(diào)節(jié)，使其出現(xiàn)的情緒不穩(wěn)定等現(xiàn)象的次數(shù)得到了合理的控制。該患者在2017年的4月進(jìn)行骨髓涂片時檢測出MLL/AF4呈陰性，在性染色體方面百分之百XY，并且在之后的復(fù)查中沒有出現(xiàn)異常的狀況，治療效果相當(dāng)滿意^[4]。

參考文獻(xiàn)：

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[2]曹晶，唐曉文，崔巍，等.移植前狀態(tài)對難治復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)后的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016，38（12）： 1374-1378.

[3]羅曉慶，曾韞璟，張誠，等.CAR-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)/難治性急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床觀察——附3例報告[J].中國輸血雜志，2016，29（10）： 1096-1098.

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