莫軍 江夢謠 陳潔紅 譚尚展 黎愛惠 譚敘強(qiáng) 龐彤 黃素恩 黃聲樂 李燕萍 何卉

【摘? 要】目的：探討物理降溫治療在閉合性閉合性脛腓骨骨折當(dāng)中的使用意義。方法：選取2015年1月-2018年5月在我院接收的閉合性脛腓骨骨折患者一共有102例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組各51例，對照組對患者采取自制冰袋進(jìn)行冷療;實(shí)驗(yàn)組對患者采取物理降溫治療儀進(jìn)行治療，觀察兩組患者的治療12小時(shí)候及治療72小時(shí)效果進(jìn)行。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組比對照組從受傷到手術(shù)時(shí)間天數(shù)較少，實(shí)驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組滿意度評分比對照組高，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P小于0.05）;12h統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對照組跟實(shí)驗(yàn)組腫脹程度評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;72小時(shí)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對照組交實(shí)驗(yàn)組腫脹程度評低分且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相對傳統(tǒng)冷療物理降溫治療儀在閉合性脛腓骨骨折受傷后的治療，可以起到良好的鎮(zhèn)痛效果，使腫脹消退時(shí)間明顯縮短，使患者接受手術(shù)時(shí)間提前，提高患者舒適度及滿意度和睡眠質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員觀察患肢末梢循環(huán)和操作簡單快捷，可有效提高工作效率。

【關(guān)鍵詞】物理降溫儀;冷療;閉合性脛腓骨骨折

現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，各種交通工具的頻繁使用，使得受傷機(jī)率有所增加。閉合性脛腓骨骨折是創(chuàng)傷骨科中發(fā)生率最高的骨折。閉合性脛腓骨骨折發(fā)生后，由于局部腫脹，極易發(fā)生骨筋膜室綜合征，進(jìn)而導(dǎo)致小腿肌肉神經(jīng)血管的受壓缺血。目前在臨床中對骨折初期消除腫脹的方法主要為冰袋輔助療法，冰袋在應(yīng)用期間存在溫度過低和冰袋硬度大會造成患者感覺不適、壓傷皮膚、不易固定以及需要護(hù)理人員頻繁更換冰袋，耗費(fèi)人力物力資源等相關(guān)不足之處。物理降溫治療儀具有較高安全性以及舒適性。筆者將物理降溫治療儀應(yīng)用于閉合性脛腓骨骨折患者中，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月-2018年5月在我院住院的閉合性脛腓骨骨折患者共102例，隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組各51例。實(shí)驗(yàn)組：男25例，女26例，年齡18-72歲，平均（47.88±16.90）歲;對照組：男29例，女22例，年齡20-74歲，平均（45.62±20.08）歲。兩組患者的年齡、性別、傷情及凝血功能等方面比較相關(guān)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。采取SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，見表1。

本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書，根據(jù)入院時(shí)間按照單雙號隨機(jī)分為觀察組和對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年1月-2018年5月在我院接收的閉合閉合性脛腓骨骨折患者一共有102例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.術(shù)前因失血性休克的患者;2.因開放性損傷、感染、復(fù)雜合并傷的閉合性脛腓骨骨折的患者;3.術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者;4.合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者如雷諾病、冷過敏、閉塞性脈管炎、冷球蛋白血癥及陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥和凝血功能障礙癥。

1.2 臨床方法

對兩組患者均給予骨科護(hù)理，包括支具固定以及抬高患肢制動等。按醫(yī)囑采取20%甘露醇250ml，采用靜滴方式，1次/d。

1.2.1 對照組方法

對照組將自來水200ml，注入到空的250ml輸液軟袋當(dāng)中，將空氣排盡以后貼好標(biāo)簽，放到冰箱冷凍備用，將自制冰袋用毛巾包裹后放在患肢腫脹部位，上下左右各放置一個(gè)，必要時(shí)用繃帶給予固定，視冰袋的溶解程度每隔1-2小時(shí)更換一次。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組方法

實(shí)驗(yàn)組對患者采用物理降溫治療儀，將電源開關(guān)打開“1”位置。主機(jī)面板上的電源指示燈亮啟。觸動主機(jī)面板上的“降溫”控制開關(guān)（此時(shí)面板上降溫指示燈亮啟為橘黃色）。調(diào)節(jié)面板上“恒溫設(shè)定”按鈕，使“SV”溫度（設(shè)定溫度達(dá)到預(yù)設(shè)溫度值）。當(dāng)“SV”設(shè)定溫度低于“PV”測量溫度（人體溫度）時(shí)，此時(shí)面板上白色“恒溫”燈亮啟，機(jī)器處于降溫工作狀態(tài)。當(dāng)“PV”溫度降至“SV”溫度時(shí)，此時(shí)面板上“恒溫”燈熄滅，機(jī)器處于恒溫工作狀態(tài)。本機(jī)器開啟后，等待1min～2min，應(yīng)能聽到主機(jī)內(nèi)水泵啟動發(fā)出的聲響（此時(shí)面板上降溫指示燈變?yōu)殚偌t色），能看到冰囊及輸水管中的水循環(huán)流動，水流則表示物理降溫開始。冰囊與患肢解剖相似能持續(xù)溫和發(fā)揮物理降溫作用，在整個(gè)治療期間，增強(qiáng)對患肢的觀察，一旦出現(xiàn)異常情況如麻木和蟻?zhàn)吒?，要馬上停止使用。

1.3 臨床判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度：采用Wong-Banker面部表情量表進(jìn)行對比，對患者疼痛程度進(jìn)行0-10的梯度評分。（2）腫脹程度分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：皮膚緊張明顯，肢體存在皮紋1分;Ⅱ級：皮膚緊張，皮溫稍高，肢體無皮紋2分;Ⅲ級：皮溫出現(xiàn)明顯升高，肢體皮膚發(fā)亮緊張，有張力性水泡出現(xiàn)3分。 （3）病人的舒適度：舒適3分、一般舒適2分、不舒適1分。（4）病人的睡眠質(zhì)量：睡眠質(zhì)量好1分、良好2分、一般3分、差4分。（5）病人入院到手術(shù)時(shí)間。（6）滿意度使用評分系統(tǒng)，滿意5分，一般滿意4分，不滿意3分。

1.4 臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x^-±S）表示。使用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組及對照組患者受傷到手術(shù)天數(shù)及兩組滿意度的對比

對照組比實(shí)驗(yàn)組從受傷到手術(shù)時(shí)間天數(shù)較少，實(shí)驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組滿意度評分比對照組高，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P小于0.05）見表2。

2.2兩組患者受傷12h 、72h腫脹程度、疼痛程度、舒適程度評分及睡眠質(zhì)量對比

實(shí)驗(yàn)12h統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對照組跟實(shí)驗(yàn)組腫脹程度評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;72小時(shí)后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對照組交實(shí)驗(yàn)組腫脹程度評低分且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組的疼痛評分較對照組低數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組舒適程度比對照組高且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;睡眠質(zhì)量實(shí)驗(yàn)組比對照組好數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

閉合性脛腓骨骨折造成局部軟組織損傷、出血，繼發(fā)炎癥反應(yīng)、組織細(xì)胞壞死、炎性細(xì)胞浸潤，表現(xiàn)為腫脹、疼痛、皮溫升高，組織器官功能障礙。嚴(yán)重的下肢腫脹加重血流障礙， 可誘發(fā)深靜脈血栓形成。^【1】血栓會進(jìn)一步加重腫脹， 從而形成惡性循環(huán)， 不但影響康復(fù)， 栓子脫落還可并發(fā)肺栓塞而危及生命。疼痛還會刺激炎癥因子的釋放，炎癥因子一方面刺激周圍神經(jīng)發(fā)布疼痛信號而產(chǎn)生劇烈疼痛，冷的感覺強(qiáng)于疼痛的感覺可提高疼痛閾值，從而相對減低對疼痛的感覺。此外，冷療控制水腫發(fā)生并抑制牽張反射和肌痙攣，也起到一定的止痛作用。^【2】另一方面，破壞內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，使微血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)血漿流失，引發(fā)組織間隙水腫，進(jìn)而加重組織血液回流，水腫加重。更甚者產(chǎn)生張力性水皰，嚴(yán)重影響臨床中的治療方案的實(shí)行，耽誤康復(fù)。在外傷早期采用冷敷療法可使局部損傷的小血管收縮，減少局部微小血管出血，減輕局部炎癥反應(yīng)，減少組織液滲出，以達(dá)到減輕早期腫脹的目的。故臨床工作中減輕或消除脛腓骨周圍腫脹是創(chuàng)傷后治療的重要任務(wù)之一，隨著科技的進(jìn)步和臨床實(shí)踐的深化，局部冷療的方法更加多樣，其中包括碎冰塊或冷毛巾外敷、冷水浸浴、制冷劑噴涂、各種溶劑的冰袋外敷、硅凝膠袋、各種冷療體系等^【3-6】。同時(shí)智能化也是臨床的一個(gè)方向，2015年孫紅霞^【7】課題組設(shè)計(jì)四肢智能冰袋在臨床中應(yīng)用，四肢智能冰袋不僅從形狀、材質(zhì)、固定、智能化管理方面彌補(bǔ)了傳統(tǒng)冰袋的缺陷，在保證降溫效果，保證安全的同時(shí)也體現(xiàn)了臨床護(hù)理的智能化管理， 提升護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)更注重人文關(guān)懷。有文獻(xiàn)報(bào)道，皮膚表面溫度在15℃時(shí)開始出現(xiàn)細(xì)胞代謝減退，13.6℃時(shí)局部痛覺缺失，12.5℃時(shí)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降10%，10～11℃時(shí)細(xì)胞新陳代謝下降50%^【8】。其中顯示將皮膚表面溫度降至10～15℃時(shí)，可達(dá)到臨床治療效果^【9】。傳統(tǒng)的物理降溫難以達(dá)到很精確的局部組織降溫目標(biāo)，所以本實(shí)驗(yàn)通過使用物理降溫儀進(jìn)行對閉合性脛腓骨骨折后的物理降溫治療。

本實(shí)驗(yàn)針對我院2015-2018年脛骨骨折患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)使用物理降溫儀72h患者的小腿腫脹程度、疼痛程度、舒適程度及睡眠質(zhì)量都相對傳統(tǒng)冷療模式有明顯優(yōu)勢，在腫脹控制上的明顯效果，可以縮短患者受傷到接受手術(shù)時(shí)間，減少患者的傷痛時(shí)間，有利于患者盡快的進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，恢復(fù)功能。

目前對于圍手術(shù)期創(chuàng)傷的冷療尚未有明確的指南。此外，局部冷療對于軟組織損傷的長期效果還不確定，這方面的報(bào)道也較少^【10】。Cina^【11】在一項(xiàng)基于Medline、CINAHL和Coehrane Library數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)的薈萃分析研究中探討膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等手術(shù)后局部冷療對止痛、消除腫脹、術(shù)后出血及患者耐受等的效果，發(fā)現(xiàn)17篇相關(guān)文獻(xiàn)，在局部冷療使用方法、效果和效率方面各不相同，有些觀點(diǎn)相互矛盾，無法得到關(guān)于使用方法、應(yīng)用時(shí)間和溫度的具體建議。故本文采集水腫高峰期72小時(shí)的第12小時(shí)及第72小時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。其中實(shí)驗(yàn)在使用物理降溫儀后12小時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對照組比較腫脹程度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這考慮與患者為閉合性脛腓骨骨折、暴力外傷、骨折的同時(shí)周圍軟組織順帶的損傷較嚴(yán)重有關(guān)。根據(jù)腫脹的72h內(nèi)水腫高峰期評估，12小時(shí)正處于水腫的上升階段，且受傷當(dāng)時(shí)已經(jīng)存在腫脹，使用物理降溫儀并不能明顯降低患者的腫脹程度，但在患者的疼痛、舒適性上有明顯的優(yōu)勢。物理降溫儀采用柔軟的布式冰囊，可以有效的包裹小腿，可以均勻的敷貼，達(dá)到整個(gè)小腿的冷療效果，智能監(jiān)控溫度，維持恒溫狀態(tài)，均勻的適當(dāng)加壓^【12】，同時(shí)患者不用忍受傳統(tǒng)冰塊的壓迫、更換、調(diào)整時(shí)搬動患肢造成骨折部位疼痛加劇，以及冷凝水外滲的痛苦，從而增加患者的滿意度和減少住院時(shí)間。綜上實(shí)驗(yàn)的研究，物理降溫儀在對于閉合性脛腓骨骨折的病史，使用12小時(shí)后患者的疼痛程度、舒適程度、睡眠質(zhì)量、滿意度相對傳統(tǒng)的物理降溫又具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用72小時(shí)后患者的腫脹程度、疼痛程度、舒適程度、睡眠質(zhì)量都相對傳統(tǒng)物理降溫有優(yōu)勢，且P小于0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在控制好腫脹的同時(shí)可以大大縮短受傷到接受手術(shù)的時(shí)間，在有效控制腫脹的情況下，可以更好的預(yù)防骨筋膜室綜合征，縮短住院時(shí)間增加患者滿意度。由于使用物理降溫治療儀的冰囊可以讓患者感覺柔軟舒適，且纏繞固定在創(chuàng)傷部位時(shí)其輕微的加壓可以起到止血作用，與冰袋對比不易產(chǎn)生冷凝水，不會沾濕床單敷料，因?yàn)椴恍枰l繁更換冰袋而提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，也受到醫(yī)務(wù)人員的歡迎。同時(shí)冰囊可以隨時(shí)打開觀察患肢末梢循環(huán)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征發(fā)生的早期癥狀，可以及時(shí)為患者施行網(wǎng)狀減壓術(shù)，我們有三名患者在早期就施行了網(wǎng)狀減壓術(shù)，避免患肢發(fā)生骨筋膜室綜合征，通過我們的密切觀察和精心醫(yī)療，科室收治的閉合性脛腓骨骨折患者均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，避免出現(xiàn)截肢和腎功能損害等并發(fā)癥，降低患肢的傷殘率，縮短患者住院時(shí)間，具有較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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作者簡介：

莫軍（1971-）女，廣西桂林人，研究生， 副主任護(hù)師，研究方向：骨科護(hù)理、創(chuàng)傷骨科、四肢骨折。

課題來源于：

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題;合同編號：Z2015114;項(xiàng)目名稱《物理降溫治療儀在閉合性脛腓骨骨折中的應(yīng)用研究》