鮑國勇

【摘 要】目的： 觀察無張力疝修補術治療腹股溝疝的臨床效果。方法：對2015年3月至2018年2月我中心外科128例無張力疝修補術進行總結分析。結果：手術全部順利完成。平均手術時間40.6 min，術后出現(xiàn)尿潴留1例，陰囊積液2例，術后平均隨防30.2個月，無隨訪期內(nèi)復發(fā)病例。結論： 無張力疝修補術安全、簡單、疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低，值得推廣應用。

【關鍵詞】腹股溝疝；外科手術；無張力疝修補術

開展疝環(huán)充填式無張力疝修補術以來，因其具有操作簡單、手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，深受病人歡迎。2015年3月至2018年2月我中心外科開展128例無張力疝修補手術治療腹股溝疝，取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組128例患者中，男124例，女4例；年齡22～69歲，平均年齡（58.1±1.6）歲，診斷符合中華醫(yī)學會外科分會疝與腹壁外科學組的分型方法[1]，其中Ⅰ型疝12例，Ⅱ型疝90例，Ⅲ型疝16例，Ⅳ型疝10例。

1.2方法

1.2.1修補材料：采用國產(chǎn)善釋疝環(huán)充填式補片。

1.2.2.麻醉方法：連續(xù)硬膜外麻醉124例，局麻4例。

1.2.3.手術方法：取腹股溝斜切口長約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，于腹外斜肌腱膜深面游離，外下至腹股溝韌帶，內(nèi)上至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀下緣。打開提睪肌，游離精索，尋找疝囊并高位游離，如疝囊過大則切斷，遠端止血后曠置，近端游離縫扎近端疝囊，不作高位結扎。疝囊底與網(wǎng)塞傘端縫合固定一針后通過內(nèi)環(huán)還納，如內(nèi)環(huán)寬則需縮窄內(nèi)環(huán)，環(huán)形打開內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜，網(wǎng)塞外瓣平鋪于腹橫筋膜后腹膜前間隙，內(nèi)瓣與腹橫筋膜固定，上層平片邊緣分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱用不可吸收線縫合固定，遠端超過恥骨結節(jié)2 cm，并將其固定在恥骨腱膜組織上，保持補片平整，逐層縫合傷口。

2 結果

手術過程均順利，手術時間平均為40.6min（20～60 min），大部分患者24 h內(nèi)下床活動，術后住院時間3～8 d。全部患者獲得隨訪，隨訪時間3～46個月，平均隨訪30.2個月。陰囊積液2例（其中1例因局麻，患者于手術結束立即步行進病房，出現(xiàn)巨大陰囊血腫），行穿刺抽吸治愈；尿潴留1例為老年男性，經(jīng)保留導尿3～5 d，并口服治療前列腺藥物后去除尿管，小便通暢。隨訪期間無1例患者復發(fā)。

3 討論

腹股溝疝多為老年患者，其合并疾病多，如高血壓、冠心病、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水等，在圍手術期要注意患者的全身情況，使患者安全度過圍手術期[2]。對于高血壓、冠心病患者應積極控制血壓，改善心肌缺血；對于糖尿病患者要積極治療內(nèi)科疾病，控制血糖；對于前列腺增生的患者，口服藥物不理想時，建議行前列腺汽化電切加疝修補手術；慢性咳嗽的患者要積極治療肺部疾病；便秘患者給予緩瀉藥，術后避免大便干燥；肝硬化腹水需要改善肝功能、利尿治療減輕腹水。

關于術后并發(fā)癥主要有：（1）術后頑固性疼痛： 疝修補過程中不慎損傷手術區(qū)域感覺神經(jīng)而出現(xiàn)腹股溝、陰囊及股內(nèi)側(cè)疼痛。因此術中應注意保護神經(jīng)：首先在切開腹外斜肌腱膜時要保護其下的髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，可用刀在腹外斜肌腱膜順纖維走行方向打開一小口，用止血鉗提起，用止血鉗于腱膜下將神經(jīng)向下分離，再小心剪開腱膜；其次，在游離精索時，不要過分牽拉，以免損傷生殖股神經(jīng)；另外，在縫合補片時，注意不要將神經(jīng)縫合或卡壓；誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)豐富的恥骨結節(jié)骨膜上，術后也可產(chǎn)生頑固的術后疼痛。有人提出的改良網(wǎng)塞疝修補術，將網(wǎng)塞外瓣平鋪在腹膜前間隙，內(nèi)瓣與周圍組織固定，減少了形成腫塊的機會及患者的疼痛不適。本組病例1例術后腹股溝區(qū)疼痛，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物口服，在手術后10 d疼痛消失，考慮神經(jīng)操作過程中受到牽拉、挫傷所致，經(jīng)對癥治療，短期內(nèi)即得到恢復。（2）術后復發(fā)： 疝環(huán)充填式無張力疝修補術導致早期復發(fā)的原因有：與疝環(huán)口過大，網(wǎng)塞過??；網(wǎng)塞固定不妥，或疝囊結扎過低、游離不到位，術后網(wǎng)塞隨疝囊脫出；補片未擋住所有腹股溝區(qū)的薄弱處；馬鞍疝患者同時存在斜疝與直疝，只修補了一個疝囊，發(fā)生疝囊遺漏有關。晚期疝復發(fā)的原因為腹內(nèi)壓增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等。出院后3個月內(nèi)避免重體力勞動，注意保持大便通暢，避免便秘，如有前列腺增生，要保持排尿通暢等也是預防術后疝復發(fā)的必要措施。本組在隨訪期內(nèi)無1例復發(fā)。（3）切口感染： 切口感染多與患者自身有感染的高危因素有關，如免疫力下降、營養(yǎng)不良、肥胖、高齡、糖尿病或為嵌頓疝患者。切口一旦發(fā)生感染，常需將補片取出，導致修補失敗。因此，術前認真做好手術區(qū)皮膚的清洗與備皮，手術中嚴格無菌技術，切口縫合不留死腔，術前30 min常規(guī)應用抗生素等都是預防切口感染的有效措施。另外，嵌頓疝若術中發(fā)現(xiàn)腸管壞死，存在較嚴重的污染，不宜行此手術。（4）術后尿潴留：術后尿潴留是疝環(huán)充填式無張力疝修補術后最常見的一種并發(fā)癥。發(fā)生原因為前列腺增生以及腰麻及硬膜外麻醉影響支配膀胱逼尿肌的神經(jīng)所致。發(fā)生后可予誘導排尿，無效則予以導尿，但膀胱功能恢復后應盡早去除尿管。術前讓患者進行床上排尿訓練，術后早期離床活動，術后少用或不用鎮(zhèn)痛藥等均有利于膀胱功能的恢復，對有排尿困難癥狀的前列腺增生患者，手術前后給予抗前列腺增生藥物可避免尿潴留的發(fā)生。（5）陰囊水腫、血腫： 陰囊水腫原因一般為術中精索牽拉過緊，陰囊挫傷所致。如疝囊較大，已降入陰囊，若強行將疝囊從陰囊中剝離，術后也可發(fā)生陰囊水腫。如疝囊剝離面積大，止血不徹底，術后可能發(fā)生陰囊血腫。因此術中應操作輕柔，減少對精索牽拉；疝囊較大時，可橫斷疝囊，遠端充分止血后予以曠置。術后托起陰囊也是減輕陰囊水腫的一個簡單而有效的措施。本組2例陰囊血腫，給予穿剌抽出積血，10 d后血腫完全吸收（6）創(chuàng)面出血：與手術操作不當引起。因此，熟悉腹壁下動脈及股靜脈的位置，手術操作小心輕柔，仔細止血至關重要；于內(nèi)環(huán)處游離腹膜前間隙時務必輕柔，避免損傷腹壁下動脈；固定網(wǎng)塞及補片時，不宜進針過深，以免誤傷血管。

參考文獻

[1]杜漢朋，何永忠，孔凡東.經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，15（3）：19-20.

[2]孔智淵.用開放式無張力疝修補術與腹腔鏡疝修補術治療成人腹股溝疝的療效對比[J].當代醫(yī)藥論叢，2015，13（7）：263-264.