何麗艷

【摘 要】目的：減少護士對新入患者進行入院評估記錄，使評估記錄科學化、規(guī)范化和簡潔化方法：根據(jù)新入院患者及護士評估患者病情及功能狀況書寫情況，設計卒中功能康復評估訓練計劃表格并在臨床上應用。結(jié)果：設計的卒中功能康復評估訓練計劃表格記錄簡單、實用、省時省力，可指導護士工作，幫助護士全面掌握患者病情及功能障礙康復訓練的動態(tài)變化，提高了患者對護理工作的滿意率、功能康復鍛煉知識的知曉率。結(jié)論：其它科的入院、住院、出院評估表、不適應于卒中患者功能康復入院評估表格，卒中功能康復評估訓練計劃表格符合表格設計要求，大大減少了護士對患者功能障礙的評估，使病人得到更全面更準確的功能障礙訓練。

【關鍵詞】康復評估；入院評估；康復指導；滿意度 康復評估是指對患者病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)地評估，對功能障礙做出綜合判斷的進程，包括功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度及預后效果查看，其目的是為了更好的診斷、治療、護理及并發(fā)癥的預防提供必要地臨床依據(jù)[1]。卒中病區(qū)收治的患者大都年齡大病情危重， 且大多具有肢體、言語、吞咽等功能障礙。其它科的入院評估記錄表格內(nèi)容單一，需書寫記錄的多，并且許多針對卒中患者入院評估和康復評估項目都沒有，因此不適用卒中功能康復障礙的卒中病區(qū)。本科針對卒中患者功能障礙的相關因素、現(xiàn)存的護理環(huán)境， 將影響卒中患者功能障礙的相關因素進行設計、整合、排序繪制成表格， 以方便護士有針對性地對卒中患者功能障礙發(fā)生的風險因素進行系統(tǒng)評估， 從而采取相應的干預和防范措施[2]。2016年1月，本科設計了卒中功能康復評估訓練計劃表（以下簡稱評估表）應用于臨床200例患者，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下：

1 評估表的設計

功能障礙患者進行護理問題及康復問題進行討論、分析制定合理的康復訓練計劃方案，不但能提高護士的工作質(zhì)量、工作效率，而且更能有效的提高患者對康復訓練的積極性，使其更好更快地達到功能恢復，回歸社會。評估表內(nèi)容以入院評估、住院評估、出院評估三個階段進行篩查評估，各階段有明確的評估內(nèi)容，根據(jù)評估結(jié)果進行相應的指導。

1.1患者基本信息

評估表中填寫的患者基本信息包括：床號、姓名、性別、年齡、ID號、診斷、學歷、籍貫、職業(yè)、合并疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、心臟病其它等，為卒中患者提供了原始資料記錄。

1.2評估項目內(nèi)容

評估內(nèi)容分為三個階段評估：入院評估、住院評估及出院評估。

入院評估（功能障礙評估）：患者入院后責任護士通過對患者及家屬的詢問病史、生活習慣、社會背景、文化程度、家庭情況、患病過程，治療過程，肌力障礙程度，心理狀態(tài)，日常生活能力等情況對患者進行系統(tǒng)評估，根據(jù)評估建立評估表。康復護士根據(jù)患者評估結(jié)果找出患者存在的主要康復護理問題，確定護理目標，根據(jù)病人實際情況制定有針對性、個性化的康復護理計劃，如良肢位擺放，關節(jié)被動運動和主動運動，體位轉(zhuǎn)移，日常生活活動訓練等。

住院評估：在住院期間，責任護士針對患者功能障礙變化情況進行動態(tài)評估記錄。①在患者病情及生命體征平穩(wěn)后24-48小時內(nèi)，康復護士全面系統(tǒng)評估患者功能障礙情況，制定康復計劃對患者及家屬予以早期功能康復指導，制定患者功能康復計劃表與家屬督促表。

②責任護士每天督促患者及家屬對功能障礙康復訓練情況及效果，患者每天訓練的實際情況登記在計劃表中。

③康復護士每天檢查患者的康復計劃表，康復護士每3天對患者及家屬所指導的功能障礙康復動作進行考核及評價。

④康復護士根據(jù)患者的康復評估，病情的變化，依從性、康復效果進行調(diào)整康復計劃表，進行階段性康復。

出院評估：出院時康復護士和責任護士共同評估患者功能障礙情況，康復護士進行有效出院康復指導；責任護士進行患者在住院期間滿意度調(diào)查：①康復護士制定肢體功能康復計劃表，詳細對患者及家屬做好康復護理健康指導及康復時注意事項②出院后電話隨訪，每個月1-2次，主要包括患者的功能障礙恢復情況，督促患者按時進行鍛煉，提供針對性的康復護理技能指導和訓練，解答其在恢復期遇到的新問題、督促改變不良生活方式，心理疏導③建立康復微信群，患者個人康復問題進行網(wǎng)上咨詢，可以通過視頻、文字、圖片等方式溝通、康復護士進行針對性指導與解答。④建立康復門診，有專家進行坐診，解答其在恢復期遇到的新問題，督促患者找到更好的康復訓練方法。

2、評估表的應用與康復訓練

每張評估表記錄一名患者的基本情況及功能障礙問題， 由當班護士對新入患者根據(jù)評估表的要求填寫患者一般資料并按照評估表中的入院評估內(nèi)容對患者進行逐項篩查評估后統(tǒng)一放置在床尾文件夾內(nèi)， 以便對患者的病情及康復情況予以全面掌握，方便當日或次日康復護士針對入院評估中的康復評定情況再次進行評估并進行康復指導并依此實施不同的康復訓練計劃措施。住院評估： 入院當天評估一次，入院3天評估一次，入院一周評估一次， 特殊變化隨時評估。出院評估： 為確保整體護理的完整性、連續(xù)性，我們設計了出院指導（ 表， 由責任護士根據(jù)分管病人情況填寫出院后注意事項及康復指導， 交給病人或家屬填寫患者在住院期間對護理工作的滿意度，出院后的聯(lián)系方式及出院后的康復隨訪方式后，交還給責任護士進行整理歸檔。）

2.1根據(jù)評估表，確定主要康復問題，制定康復計劃表

康復護士每天檢查患者的康復計劃表[3]，康復護士根據(jù)患者每天完成的康復訓練目標數(shù)每3天對患者及家屬所指導的功能障礙康復動作進行考核及評價。根據(jù)患者的康復評估，病情的變化，依從性、康復效果進行調(diào)整康復計劃表，進行階段性康復。

2.2開展康復運動訓練檢查，督促落實

護理質(zhì)量取決于護理群體的質(zhì)量意識和質(zhì)量監(jiān)控[4]，改變護理行為模式需要一個自我養(yǎng)成和不斷鞭策的過程。護士從局限于對患者疾病病情觀察與變化的掌握到患者的康復功能障礙的訓練，需要護理管理者不斷教育和督導，將康復鍛煉真正落在實處。檢查者一般由護士長或康復組長擔任，每天跟班檢查指導，通過看、問、查、講了解護士、患者及患者家屬對康復運動的執(zhí)行情況。①看：看患者及家屬有沒有同患者做康復運動。②問：病人有有沒有做康復訓練，有沒有覺得今天的下肢有力度些。③查：針對提問重點檢查措施是否落實，如患者康復訓練計劃表的填寫、患者良肢位的擺放、吞咽障礙患者的連續(xù)性吞咽評估等。④講：隨時發(fā)現(xiàn)并及時強調(diào)康復訓練的重要性與注意事項，糾正不足或協(xié)助落實康復工作。

3 效果

2016年1月至2016年12月，在應用評估表之后，護士對患者的基本病情，康復問題、康復訓練計劃措施都比現(xiàn)在要提高，且患者的康復訓練也循序有效地進行著，不斷提高了患者的生活質(zhì)量，使患者對護士地工作滿意度提高了一個層次，更使護士的工作效率及質(zhì)量提高了一個水平。

4 討論

4.1評估表設計直觀易懂 要求嚴格按制訂的表格程序內(nèi)容辦事，避免工作隨意性，提高工作效率，提高服務質(zhì)量滿意率。只有程序設置科學，才能保證結(jié)果科學[5]。將康復工作訓練計劃有序的制定出來，克服工作上的隨意性，確保質(zhì)量與效率。

4.2評估表記錄簡單實用， 省時省力 卒中病區(qū)患者的功能障礙患者較多， 需要進行康復功能訓練的患者也較普遍， 使用其它科室的入院評估及康復指導記錄表格書寫交班經(jīng)常出現(xiàn)記錄冗長、重復、遺漏， 沒有重點， 而護士也對患者的病情及康復問題一問三不知，而應用評估表病人的病情變化、康復問題，康復護理措施，護士均可按照表格分門別類記錄好， 做到該記不漏， 不重復記錄， 出現(xiàn)問題隨時記錄，按所記錄的問題進行處理。避免了新入院患者入院評估冗長， 現(xiàn)在一份新入患者入院評估記錄表一般在5分鐘內(nèi)即可完成，比以前節(jié)約了一半的時間

4.3評估表可指導護士的康復工作 評估表的應用， 能指導護士全面、系統(tǒng)地對功能障礙患者進行康復指導工作， 易于護士評估與及時調(diào)整康復訓練計劃， 能有效地預防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 提高功能障礙患者回歸社會的希望。加強了護士的責任感， 體現(xiàn)出對病人的認真細心康復指導，增加對病人的人性化服務。如護士根據(jù)病人營養(yǎng)、肢體、言語、吞咽功能障礙等情況，結(jié)合自己所學到的知識進行康復知識及康復鍛煉指導與訓練

4.4評估表可幫助護士全面掌握患者的康復及病情動態(tài)變化 護理記錄的連續(xù)性和病人健康狀況的動態(tài)反映是其基本要求[6] 。評估表的記錄形式具有很強的連續(xù)性、能動態(tài)反映病人的功能康復變化。適合整體護理病歷書寫的要求，而其它科的評估表只能靜態(tài)記錄而無法動態(tài)反映病人的功能康復變化。

4.5提高了患者對護理工作的滿意率、功能康復鍛煉知識的知曉率 通過設計評估表，針對功能障礙特點與疾病問題的循證護理使護士提高護士的工作質(zhì)量、工作效率，全面提高了護士的核心競爭力和服務質(zhì)量滿意率。評估表通過將患者功能障礙與康復訓練緊密結(jié)合，使護士能夠更好的評估患者現(xiàn)有的功能障礙情況，制定更好的康復計劃措施，使其患者更好更快地達到功能恢復，回歸社會。提高患者在功能障礙恢復過程中帶來護理問題的應變能力，提高了工作主動性和熟練程度?？祻妥o士必須熟練掌握本專科理論知識和技能，具有分析和解決?？谱o理問題的能力。評估表將功能障礙的特點、患者康復訓練的關鍵過程緊密結(jié)合，注重整體，克服功能恢復配合的機械性，培養(yǎng)了護士綜合判斷和自覺運用護理程序解決問題的能力?；颊咴u估表的應用，有助于護士建立全面系統(tǒng)評估和綜合分析判斷的科學思想，對疾病與卒中功能障礙與護理配合等進行有機結(jié)合，真正提高卒中功能障礙恢復水平和?？谱o理質(zhì)量。

參考文獻

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[4] 王毅，陳湘玉，曹紅梅，等.不同專項督察頻次對護理質(zhì)量的影響[J].中華護理雜志，2010，45（12）：1104-1106.

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