北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（100700）于麗

便秘既是可見于其他疾病伴發(fā)的一個癥狀，又可以是單獨的一個病癥，病程超過6個月以上者為慢性便秘（Chronic constipation,CC）。

1 基本資料

108例研究對象基本資料見附表。慢性便秘嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，108例患者中，女性為主，發(fā)病年齡以中老年為主，男女比例1∶2.38，這與女性生理結(jié)構(gòu)，如直腸陰道隔，以及女性患者經(jīng)歷孕產(chǎn)等因素有關(guān)，因此女性較男性更易發(fā)生便秘。從年齡的分布可以體現(xiàn)出便秘發(fā)病率隨年齡的增加而升高，中老年患者占整個便秘群體的81.48%，可見年齡是便秘發(fā)病率的重要因素。

2 病因病機

自秦漢起至明清時期，各醫(yī)家對便秘的認識日漸完善，歷代醫(yī)家對便秘病因病機的認識已十分豐富。秦漢時期，《內(nèi)經(jīng)》中提出導(dǎo)致便秘的病因主要有寒、熱、濕、邪?！秲?nèi)經(jīng)》認為，便秘與大腸、脾、胃、腎、肝、小腸密切相關(guān)。中焦脾胃氣機以下為順，若氣機上逆，致糟粕停留，大便秘結(jié)。張仲景《金匱要略》認為胃熱過度，制約脾之傳輸津液功能，致使腸道津液損耗，腸道干澀失潤，引起便秘?！澳I惡燥”，燥傷腎水，津液虧虛，則小便少，大便干，排出不暢?！鹅`樞·雜病》提出肝經(jīng)病變可導(dǎo)致便秘，膀胱之熱移小腸，熱結(jié)腸道，亦可致“鬲腸不便”，大便干燥難排。古代文獻中的“脾約”、“燥結(jié)”、“秘結(jié)”等均指便秘。

2.1 病因 便秘主要由于大腸蠕動功能失調(diào)，糞便在腸道內(nèi)滯留過久，水分被過度吸收后糞便過于干燥、堅硬所致。108位慢性便秘患者病程較長，發(fā)生的病因多種多樣，主要有以下幾個方面。

2.1.1 不良生活習(xí)慣 進食過少或所進食物缺乏粗纖維和水分，對結(jié)腸運動的刺激減少，影響腸蠕動，造成便秘。飲食辛辣刺激性食物及飲酒過多，助火傷津，使腸道內(nèi)津液缺乏而生便秘，又稱為熱秘；恣食生冷食物積結(jié)胃腸，寒凝氣滯，腸道傳送無力，大便排出艱難，為冷秘。久坐不活動，輔助排便的腸肌收縮力下降，造成結(jié)腸便秘?；蚪?jīng)常未按時排便使積糞在腸道內(nèi)時間過久，糞便中所含水分被吸收而變得干燥，排出困難。

2.1.2 心理障礙及精神緊張 108位患者中，32位有明顯焦慮、抑郁、偏執(zhí)、強迫等癥狀?；颊咭蚯橹臼Ш?、憂愁思慮過度，致氣機郁滯，大腸傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，而成秘結(jié)，大便難以排出，又稱為氣秘。林征等[1]對功能性便秘，與社會、心理、行為狀況調(diào)查結(jié)果顯示，長期抑郁、焦慮、精神緊張等因素可影響排便機制中的神經(jīng)反射，使分布在腸壁上的副交感神經(jīng)作用減弱，腸道腺體分泌功能降低，引起功能性便秘。

2.1.3 消化道及腸道疾病 腸炎、痢疾等疾病，在恢復(fù)期腸黏膜敏感性減弱，腹瀉后容易引起便秘。腸道狹窄，可阻礙腸內(nèi)容物推進，造成便秘。結(jié)腸神經(jīng)、肌肉發(fā)生病變，致排便反射障礙或腸壁平滑肌痙攣，影響排便動力，引發(fā)便秘。肛門、直腸疾病，如痔瘡、肛裂、肛周膿腫、肛瘺等，患者因疼痛懼怕排便，有意識地隱忍便意，從而導(dǎo)致便秘。肛門、直腸病變，如直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚等，引起出口梗阻性便秘。

附表 患者基本資料

2.1.4 其他疾病及因素 長期慢性消耗性疾病、長期臥床、年老體衰、肥胖妊娠、婦女多產(chǎn)后未能充分休息等，分別致營養(yǎng)不良、排便肛肌無力，胃腸功能減弱、結(jié)腸反射變慢，腹腔及盆腔肌肉乏力、肛門內(nèi)外括約肌松弛、大腸皮層無足夠產(chǎn)生排便反射的感覺沖動，體內(nèi)分泌大量孕激素引起胃腸道肌張力減弱、腸蠕動減慢，產(chǎn)后亡血傷津、腸道失潤、氣虛無力推送大便及提肛肌衰弱無力排便，均可導(dǎo)致便秘，又稱為虛秘。時間久、治療不及時，形成慢性便秘。

2.1.5 藥物因素 鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類藥、抗抑郁藥、抗帕金森病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑、抗組胺藥等。

2.1.6 依賴服用瀉劑及灌腸 經(jīng)常服用強瀉劑及灌腸等，形成依賴，造成直腸反射敏感性下降，腸功能紊亂。引起瀉藥性便秘或直腸性便秘。

2.2 病機 總結(jié)從古至今的便秘病因，大致有：飲食傷、情志傷、病后產(chǎn)后體質(zhì)虛、年老體衰、外邪侵犯等，這些內(nèi)因、外因使人體胃腸積熱，氣機阻滯，陰寒積滯，氣血陰陽不足導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常。導(dǎo)致便秘有以下幾方面：偏嗜肥甘厚膩辛辣刺激性食品，損傷脾胃，氣滯腸壅，化熱傷津，大便干結(jié)；恣食生冷，致陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司，造成便秘。憂愁思慮過度，情志刺激超出個體正常反應(yīng)能力，造成陰陽失調(diào)，氣機逆亂，氣血運行受損，影響臟腑生理功能，腸失濡養(yǎng)，糟粕內(nèi)停。病后體弱，年老體衰，導(dǎo)致氣血津液虧虛，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，造成推動無力及腸道失去濡潤，發(fā)生便秘。外感熱邪，邪熱入里，致腸胃燥熱，耗傷津液，引起大便干燥；外感寒邪，致陰寒內(nèi)盛，凝滯腸胃而成冷秘，津液不通，大腸氣機郁滯，通降不利，引起便秘。

108位慢性便秘患者分別有陰虛津虧、脾虛氣陷、氣陰兩虛、脾胃氣虛、血虛腸燥、氣機凝滯、氣血兩虛、肺脾氣虛、脾腎陽虛。主要包括：陰虛、陽虛、氣虛、血虛。慢性便秘患者病機以本虛為主，病位在大腸，與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑有關(guān)。以補脾益氣、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血補血、行氣導(dǎo)滯為主治療慢性便秘。

3 辨證論治

3.1 古代醫(yī)家辨證治療便秘 中醫(yī)治病是運用八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液、六經(jīng)辨證，結(jié)合病因、病機進行分析，對癥治療。張仲景治療慢性便秘是根據(jù)寒、熱、虛、實不通的病機，開創(chuàng)了苦寒峻下、溫里瀉下、養(yǎng)陰潤下、理氣通下治法，為后世醫(yī)家確立了治療便秘的基本原則。孫思邈在《備急千金要方》[2]中，以溫脾湯治療脾胃虛寒、積滯內(nèi)阻而導(dǎo)致的冷機便秘?！秶?yán)氏濟生方》[3]將便秘分成五秘，提出以潤治燥，以滑治澀，以通治秘，以溫利治寒。張景岳首創(chuàng)濟川煎方，此方主溫腎益精以潤腸通便，適用于腎虛而大便秘結(jié)者，至今仍為臨床廣泛應(yīng)用。古代醫(yī)家在辨證施治，予內(nèi)服藥物治療之外，還有外用方法，張仲景首創(chuàng)了肛門栓藥潤滑助便法，晉代葛洪發(fā)明了灌腸術(shù)。

3.2 現(xiàn)代中醫(yī)治療便秘

3.2.1 內(nèi)治法 路志正[4]教授認為便秘根本原因在于脾胃，總結(jié)出以調(diào)理脾胃為核心治療便秘六法：健脾和胃法，健脾祛濕法，健脾益氣養(yǎng)血法，溫中健脾法，疏肝健脾法，芳化濕濁法，治療慢性便秘收效甚顯。

3.2.2 中成藥治療便秘 根據(jù)臨床癥狀進行辨證，口服合適的中成藥物潤腸通便。如虛證便秘可用五仁丸；氣虛型便秘可用補中益氣丸；血虛型便秘可用歸脾丸；氣血兩虛型便秘可用人參歸脾丸；陰虛型便秘可用六味地黃丸；陽虛型便秘可用金匱腎氣丸；氣陰兩虛型便秘需口服生脈飲。

3.2.3 中醫(yī)特色治療便秘：①針灸：針刺天樞、脾俞、胃俞、大腸俞、足三里等穴，刺激腸道蠕動。針灸可以起到雙向調(diào)節(jié)的作用，通過刺激穴位激發(fā)機體的生理調(diào)節(jié)機制，使患者臟腑陰陽達到平衡，腸道肌肉肌群平衡，也就是說收縮肌群和舒張肌群協(xié)調(diào)，而達到治療便秘的目的。②穴位按壓：取神厥穴（肚臍窩處），手指按壓2～3min，如有局部的麻、脹、或明顯便意感時，繼續(xù)按壓30s后即可排便。每日2～3次。③穴位貼敷：通過藥物對穴位的刺激，達到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑功能，從而達到扶正祛邪，治療慢性便秘的目的。常取神厥、氣海、大腸俞等穴，將藥膏置于敷料中央，敷于所選穴位處，一般12小時更換一次。④耳穴壓丸：取交感、直腸、大腸、肝、脾、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、三焦穴，將王不留行籽用0.6cm×0.6cm小方塊膠布固定在穴位上，按壓耳穴壓丸處1～2min，每日2～3次，至耳廓有發(fā)紅、酸脹感。每次用一側(cè)耳廓，雙側(cè)交替使用，三日更換一次。

3.2.4 培養(yǎng)良好生活習(xí)慣 健康合理的膳食，積極適量的運動，定時排便的習(xí)慣，以及保持心情舒暢，有助于慢性便秘患者緩解癥狀。①調(diào)整飲食：適量增加飲水量及食物中粗纖維素的含量，每日飲水1500ml，多食蔬菜、瓜果、雜糧等富含粗纖維的食物，如芹菜、紅薯、玉米等，從而促進腸蠕動，利于排便。②腹部按摩：取站姿，雙手疊加自腹部右側(cè)、上部、左側(cè)、下部，順結(jié)腸走行方向作環(huán)形按揉30～50次，刺激腸蠕動，幫助排便。③適當(dāng)運動：腹肌的鍛煉有利于刺激胃腸蠕動，還可以抑制結(jié)腸肌間神經(jīng)元的退化，提高排便輔助肌肉的收縮力，促進排便。每日做提肛肌鍛煉：在排便后或睡前，取平臥位、坐位、或站立位做深呼吸運動，有意識的向上提升肛門，然后放松，再收縮，每日2次，每次20下；練習(xí)恰當(dāng)會有腹部及肛門溫?zé)岬母杏X，起到協(xié)調(diào)肛門括約肌的舒縮性，利于排便。④認知療法：重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn)，應(yīng)予以認知療法，使患者消除緊張情緒。調(diào)整心理狀態(tài)，保持樂觀情緒，平時宜多聽柔美的音樂，心胸豁達，養(yǎng)成養(yǎng)花、養(yǎng)鳥、養(yǎng)魚等習(xí)慣陶冶情操，積極配合治療，良好的心態(tài)有助于建立正常的排便反射。⑤培養(yǎng)良好的排便習(xí)慣：每天按時排便，讓機體形成一個生物鐘，到時間自然會有排便感覺，有便意應(yīng)立即排便，抑制排便，會減弱排便反射。晨起及餐后結(jié)腸活動最為活躍，因此慢性便秘患者宜在早晨醒來和餐后排便為佳，每次時間不應(yīng)超過5分鐘。

4 結(jié)果

1 0 8位慢性便秘患者顯效8 7人（80.56%），有效21人（19.44%），總有效率（100%）。

5 討論

排便是一種多系統(tǒng)參與，受多種因素影響的復(fù)雜的生理過程。慢性便秘是一種病因多樣、病程較長、病理機制較復(fù)雜的疾病，治療上不能只注重局部癥狀，應(yīng)從整體出發(fā)、審證求因，進行辨證治療。治療慢性便秘不拘泥于通便，而要善于尋找病因，消除病因，符合中醫(yī)治病求本之原則，耐心調(diào)治才能藥到病除。便秘患者多虛少實，虛實夾雜，中老年人群便秘發(fā)病率較高，治療上標(biāo)本兼治、重視脾胃、調(diào)和氣血，突出中醫(yī)“同病異治”的特點。108位慢性便秘患者經(jīng)過臨床治療，病情穩(wěn)定，癥狀改善較多，效果良好。