葉龍云　潘潔雪

[摘要] 外科學是一門非常講究臨床實踐的學科，尤其是對于肝膽外科醫(yī)師，培養(yǎng)時間長，成長時間慢，傳統(tǒng)開腹手術由于視野所限，導致示教效果較差。隨著近年來腹腔鏡手術的迅速發(fā)展，其在帶教中的巨大作用也得到了進一步體現(xiàn)，結合以“以問題為基礎的學習”的PBL模式后，大大增加了學生學習的積極性，并且提高了肝膽外科醫(yī)師的成長速度。

[中圖分類號] R657.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）16-0139-04

[Abstract] Surgery is a discipline that is very particular about clinical practice. Especially for hepatobiliary surgeons， they have a long training period and slow growth time. Traditional open surgery is limited by the visual field， which results in poor teaching results. With the rapid development of laparoscopic surgery in recent years， its enormous role in teaching has also been further reflected. And combination with "question-based learning" PBL model greatly increases the enthusiasm of students to learn， and improve hepatobiliary surgeon's growth rate.

[Key words] Laparoscopy； PBL； Hepatobiliary surgery； Medical education

臨床醫(yī)學作為一門實踐性和操作性很強的學科，臨床操作要求高，手術教學是醫(yī)院外科教學任務中最為重要的教學之一，其極大的影響了外科規(guī)培的教學質量，在如今的醫(yī)患關系下，如何既能保證患者的醫(yī)療質量，又能促進醫(yī)療教學，是每一個臨床醫(yī)師的全新課題。在以往的開腹手術中，若學生想學習，需親自上臺，然而即使上臺，由于所處拉鉤的位置，視野往往受到阻礙，不能很好的觀摩手術的全部過程，若拍攝視頻，需組織人力物力拍攝，而且在拍攝視頻的過程中，由于會翻轉體位等，視頻質量有時并不能得到很好的保障。自1987年第1例腹腔鏡膽囊切除手術以來[1]，腹腔鏡手術的快速恢復，手術創(chuàng)傷下以及手術精細等優(yōu)勢被全世界外科醫(yī)生認可[2-5]，在如今，外科手術快速進入腹腔鏡的時代，為外科教學帶來了全新的機會，腹腔鏡手術全程錄像，視野清晰，可以轉播，為外科手術教學帶來了全新的手段。同時我們將PBL教學法引入手術帶教中，以提高外科手術的教學質量[6]。

1 腹腔鏡手術的特點

目前，我國的醫(yī)學教學過于注重知識的灌輸，而缺少動手能力，在臨床見習和實習階段，會暴露醫(yī)學基礎知識薄弱的缺點[7]。醫(yī)學是實踐科學，只有理論教學無法使學生在以后獨立行醫(yī)時，具有處理復雜情況的能力。三甲醫(yī)院帶教老師在繁重的臨床工作壓力的同時，如何避免傳統(tǒng)教學的缺點，使學生能夠較快較好的掌握臨床知識和技能是帶教教師面臨的重要問題。

腹腔鏡膽囊切除術已經成為經典術式，并且隨著技術的進步，腹腔鏡膽總管切開取石，腹腔鏡肝癌切除術，腹腔鏡胰十二指腸切除術等等已經越來越為外科醫(yī)師以及患者所接受[8-10]，腹腔鏡輔助教學具有以下優(yōu)點：（1）在傳統(tǒng)的教學中，學生只能接觸到模型，或者解剖圖像來學習解剖，而在腹腔鏡手術中，由于其獨特的放大的特點能使人體解剖較開腹手術更加清晰的顯示在學生面前，這能夠激發(fā)學生的學習興趣。（2）加強學習的便捷性，腹腔鏡手術視頻能錄像，在如今科技發(fā)達的年代，可以存入各種移動設備中，做到無時無刻不在學習，能充分利用碎片化時間，加深學習記憶。（3）提高教學效果，腹腔鏡輔助教學對教師來講，也是大大簡化了其工作量，在對手術的動態(tài)演示中[11]，學生能夠更加直接，清楚的了解手術步驟，加深印象，提高教學效果。腹腔鏡具有如上諸多優(yōu)勢，但是其也有相應的缺點，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，醫(yī)源性損傷也相應地增加，因此對于腹腔鏡手術的學習曲線不能忽略，同樣以腹腔鏡膽囊手術為例，一般學習曲線包括兩個階段：①快速上升期，即在這個階段學員得到充分的鍛煉，技巧逐步成熟，可以獨立處理相對簡單的膽囊手術，對于此階段所需的例數無具體規(guī)定，但是大部分中心定在30～40例左右；②平臺期，即在這個階段，技術相對而言較為成熟，對于自己的操作了然于胸，手術操作時間趨于穩(wěn)定，在這個時期的手術技巧與處理復雜問題的能力都相應有所提高，但是鑒于醫(yī)療安全，仍需在高級醫(yī)師的監(jiān)督下進行，此期所需手術量約200～300例。完成這個階段，術者對于腹腔鏡膽囊手術就會有一個新的認識，在手術上具有一個質的飛躍，因此，對于腹腔鏡手術的訓練是非常重要而且有必要的。

2 腹腔鏡手術的訓練

傳統(tǒng)觀點認為，若要實施腹腔鏡手術，須首先掌握其同類的開腹手術[12]，而在開腹手術日漸稀少的當下，能做到這點殊為不易，因此本文認為，若是能夠較好的進行腹腔鏡手術的教學，也能很好的進行腹腔鏡手術。

2.1 腹腔鏡手術模擬器的應用

通過模擬人體腹腔的腹腔鏡訓練箱，進行手術操作練習，能較好的帶給學員直觀的印象，可以在短期的時間內有效、快速的提高患者的學員的腹腔鏡手術的技能[13]，其具有安全有效的特點。

2.2 動物訓練

在腹腔鏡手術訓練箱中的操作，畢竟與在活體操作中不一致，為求進一步在人體操作前熟悉腹腔鏡手術的步驟，我們需要進一步使用動物來訓練學員的活體手術的感覺，為進一步臨床實踐打下堅實基礎，但同時因為成本原因，在動物體內的操作開展并未廣泛，開放的手術方式開展較多。

2.3 助手階段

臨床實踐階段，作為助手是重要的一環(huán)，學員可以在實踐中首先學習扶鏡，在扶鏡階段，學員首先要對手術操作圖像從三維變成二維的掌握[14]，平常開腹手術，圖像都是三維立體的，而在腹腔鏡手術中，屏幕中的圖像缺少立體感，需要學員自己在腦海中完成二位圖像向三維圖像的轉變，培養(yǎng)在二維空間中的良好的操作感覺，腹腔鏡的器械因為是通過孔進入腹腔，依靠腹壁進行操作，因此器械在腹腔內的移動是朝相反方向的[15]。通常需要分為三個步驟來訓練學員：①帶教老師固定好鏡頭位置，保持手術視野的穩(wěn)定；②學員在帶教老師的指導下移動鏡頭；③學員根據主刀醫(yī)師的手術步驟，從而主動引導主刀醫(yī)師的下一步手術步驟，通過助手階段的扶鏡訓練，學員能夠快速的掌握腹腔鏡的手術圖像與開腹手術的區(qū)別，同時積累更多的經驗，在手術中仔細觀察主刀醫(yī)師的操作手法，遇到解剖變異以及碰到意外后的處理方法，為學員積累寶貴的經驗。

2.4 取標本

很多外科醫(yī)師均忽略了對學員在這一階段的訓練，在這一階段的操作，其實對患者沒有任何的損害，但是對學員來講，是其寶貴的經驗，在這一階段，在腹腔鏡膽囊切除術后通過對膽囊的抓取，在腹腔鏡闌尾切除術后對闌尾的抓取，學員可以通過此步驟，初步的學習腹腔鏡下的操作，解決手眼不協(xié)調，二維空間不夠立體等諸多問題[16]，當學員能夠快速有效的抓取標本時，其可以進入下一步的訓練。

2.5腹腔鏡膽囊切除術的練習

下一步進入具體操作時，在各類腹腔鏡手術中，腹腔鏡膽囊切除術因其具有完整的腹腔鏡操作的步驟，有非常好的鍛煉的價值，而在腹腔鏡膽囊切除術中，學員首先可以練習膽囊的游離[17]，在這個步驟中主要涉及到：（1）右手操作的穩(wěn)定性，提高操作的精準度，減少損傷的可能性，因為初學者在游離膽囊時，若膽囊組織較厚，學員無法穩(wěn)定控制電凝鉤，若一次性勾取膽囊較厚，可能會出現(xiàn)周圍組織損傷的可能性，因此建議一次勾取部分組織，并且沿著組織間隙，盡量向上提拉，使組織保持足夠的張力，若一次電凝不能自行分離，可暫時中止電凝，然后右手向上提拉，給予組織更大的張力，在做以上步驟時，盡量保持右手的靜止，盡量避免在電凝的同時，右手施加主動的牽引切割力量，避免右手穩(wěn)定性不夠，導致在電凝的同時進行主動的牽引切割，會導致電勾不由自主的移動較大距離，導致周圍組織或臟器損傷[1]。只有在學員充分掌握穩(wěn)定性后，可以邊牽引，邊切割，從而加快手術進程[18]。（2）左手的靈活性。左手的靈活性對于右利手的學員來講，比較難以掌握，同樣以腹腔鏡膽囊切除術為例，若出現(xiàn)膽囊三角暴露困難，炎癥較重，游離速度較慢，極有可能因為左手的靈活性不夠，損傷肝臟甚或膽道，因為左手假如不能靈活配合，會導致手術視野不能充分顯露[19]。這就需要學員自己在平時工作生活中，多有意識的鍛煉左手的功能，注意積累。

2.6 主刀階段

進行了前面5個階段的學習后，順理成章的學員進入了下一操作階段，即主刀階段，在這一階段學員需對自己的手術步驟了如指掌，能清晰地知道自己下一步該干什么，在這一階段，初期主要選擇較為簡單的病歷，如腹腔鏡膽囊切除術中，先選擇膽囊炎癥較輕的患者，膽囊三角容易暴露，無解剖變異，然后逐漸過度到一些復雜、困難乃至急性發(fā)作的病例的切除，進而在此基礎上嘗試腹腔鏡膽總管切開取石，腹腔鏡肝癌切除術等手術。

2.7 腹腔鏡膽總管探查術的掌握

隨著腹腔鏡膽囊切除術的掌握，進一步挑戰(zhàn)高階手術，如腹腔鏡膽總管探查術，不同與腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡膽總管探查術需要一期縫合膽總管或者留置T管，因此需要進一步掌握縫合技術，并且術中需要結合使用膽道鏡探查。初期需注意病例的選擇，如膽總管直徑較粗，結石單個，無肝內膽管結石，粘連較輕，若膽總管直徑<10 mm，可以通過膽囊管取石。膽道鏡取石相對來說比較費時費力，故術前需要MRCP明確患者膽道結石的情況，避免盲目的膽道鏡探查，若膽道鏡掌握可，可進一步結合鈥激光碎石。留置T管時也需注意縫合順序，先于T管上方縫合一到兩針，再置入T管，在縫合下面切口時會更方便，而如果需要一期縫合，對于縫線也有多種選擇，可以單針8字縫合，連續(xù)縫合或者單純縫合，而隨著倒刺線的普及，可以在腔鏡下無需打結，即行縫合，倒刺線最后一針可以倒逢后夾子夾閉。

腹腔鏡手術的學習是一個長期漸進的過程，即使經過嚴格的訓練，已熟練掌握手術步驟，但任何時候都應該保持高端的警惕，腹腔鏡手術的操作除去手術技巧的操作，還要注意對其關鍵步驟的學習，做到知其然，并知其所以然，在這個步驟上，我們認為需要引入PBL教學。

3 PBL教學

PBL是以問題為導向的教學方法，是基于現(xiàn)實世界的，以設計問題為基礎，以學生為中心[20]，PBL主要有五大特征，其中最為重要的是驅動問題，從一個問題出發(fā)，開始學習，這種以問題為驅動的學習方法，對臨床醫(yī)師的學習尤為重要，傳統(tǒng)上我國的教學方法基于授課為主（lecture based learning，LBL），以上級醫(yī)師的經驗與演示為主線，把手術過程的大量個人經驗以“填鴨式”輸出給學員，而PBL提倡以學生自主學習為主，授課式的教學無法真正的引起學生的學習興趣，因為你所講的，并不是他所關心的，學生很容易注意力無法集中，而PBL的學習方法，學生帶著問題來，為求解決問題，其學習效率明顯高出很多，PBL教學法已經廣泛應用與各方面教學[21]，包括肝膽外科。PBL教學已然是國際上最為流行的教學方式之一，并逐漸成為我國醫(yī)學教育的首選方式[22]。

現(xiàn)代心理學發(fā)現(xiàn)，懸念是一種強烈的掛念心理，這種心理能不斷促使人追根到底，PBL的教學的主旨就是緊扣問題，激發(fā)學員自我學習的欲望，從實際問題出發(fā)，使學員感到學習有價值[23]，PBL教學主要分為以下三個方面。

3.1在教師引導下分小組學習

通過小組學習，對不同基礎的學員有個緩沖的過程，使學員之間能相互學習，使有經驗的學員能在討論中解答沒有經驗的學員的困惑，使得零基礎的學員能夠快速入門，加快教學進度，使教師不需要為一個簡單的問題做過多的探討，增加教學的效率。

而在肝膽外科的實踐中，由于肝膽外科的病例復雜性，治療方案的不確定性，可在術前根據患者現(xiàn)有檢驗，檢查數據，組織分組討論。如腹腔鏡胰十二指腸手術的病例選擇與挑戰(zhàn)，雖然國際上早在90年代即有人行腹腔鏡胰十二指腸手術，但是由于其操作復雜，當時手術器械的局限，并未出現(xiàn)蓬勃發(fā)展，而如今隨著技術的發(fā)展，國內腹腔鏡胰十二指腸手術在全國大醫(yī)院廣泛開展，初期的病例需選擇壺腹部腫瘤與膽總管下端癌適宜，腫瘤較為局限，向后腹膜侵犯較少，有利于手術中Koch切口的游離，以及后腹膜淋巴結的清掃，而后逐漸發(fā)展至胰頭癌，若隨著技術的進一步發(fā)展與成熟，可以考慮在腹腔鏡下進行門靜脈甚至動脈的切除重建。

3.2 提出問題在小組內進行討論

教師或者學員提出問題在小組內進行討論，問題需是啟發(fā)性的，并具有一定的高度，這一提綱挈領的問題，可以使學員能夠快速復習或者學習這一疾病的基本知識，以及自己未曾關注過的問題，并進而解決問題，在這一過程中為學員帶來了自信，并且對于教師自己而言，學員的問題可能也是具有啟發(fā)性的，能夠發(fā)現(xiàn)自己之前未曾發(fā)現(xiàn)的問題，進而能夠做到教學相長。

能做到提出問題，必須對自己的行業(yè)具有深度的了解，具體到肝膽外科，需對臨床的最新進展，前沿問題有所關注，如邊界可切除胰腺癌的新輔助化療方案選擇，以及不可切除胰腺癌的轉化治療，這些最前沿的學科進展，能充分反映學員在課前的準備工作，胰腺癌的化療方案包括以吉西他濱為主加S1，5-Fu或者白蛋白紫杉醇，或者移植腸癌的化療方案FOLFORINOX，最新研究顯示吉西他濱加白蛋白紫杉醇與FOLFORINOX的化療具有較高的反應性，但是同時也具有較大的毒性，需掌握其指征，同時胰腺癌的放療有可能需要進一步跟進，而靶向治療方面未見明顯進展。

3.3 根據組內的討論再進行反饋學習、提高

在組內討論的階段，可以使學員做到相互討論，發(fā)言，能鍛煉學員的相互協(xié)作的能力，以及學員的口頭發(fā)言的能力，能全方面的鍛煉學員的能力，促使其不斷成長，現(xiàn)代醫(yī)學的多學科診治的模式，正是要求增強從業(yè)人員的溝通及協(xié)作能力，建立良好的人際關系。

多學科討論是現(xiàn)代疾病的診療模范，而在以PBL教學中，多學科討論更是可以大大加深加寬學員對所學疾病的認識，外科醫(yī)師局限于手術，而對腫瘤的生物學進展知之甚少，但是腫瘤的綜合治療需結合腫瘤的生物學行為。外科醫(yī)師同時與放射科，化療科，放療科醫(yī)師相互討論，能促進各自的疾病認識，放射科醫(yī)師能在術前讀出病人的解剖變異，結合術中情況可進一步加深印象，放化療科醫(yī)師能使患者得到全方位的治療，對防止腫瘤的復發(fā)以及延長患者的生存時間、質量具有重要的作用。

腹腔鏡手術的微創(chuàng)化、可視化的特點能大大方便肝膽外科PBL的教學，學員甚至能在手術期間對于手術方式，手術入路，手術并發(fā)癥等問題提出探討[24]，并且腹腔鏡鏡頭的獨特的放大作用，對學員的解剖的學習具有重要的作用，在常規(guī)開腹手術中，由于視野以及拍攝角度的問題，解剖的顯示并不清楚，這點在腹腔鏡手術中能很好的解決[25]。

當然PBL的教學也對帶教老師的綜合素質提出了新的要求，老師帶教不能在對著書本進行填鴨式的教學，需經過專門的訓練，重組的案例準備及詳實的資料查詢，才能高質量的完成PBL的帶教，因為相比較書本陳舊的知識，腹腔鏡手術的快速發(fā)展是在近幾年實現(xiàn)的，有些知識甚至書本都沒有，但是在實際臨床應用過程中，又是迫切需要解決的問題，因此帶教老師自己本身需要對此類疾病有全面的認識，并且能夠積極的翻閱最新文獻。這種教學模式有望極大提高學員在肝膽外科手術的學習的主觀能動性以及更好地掌握肝膽外科相關疾病的理論及臨床相關知識。

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（收稿日期：2018-02-20）