傅躍權(quán)　周金良　侯化森　林俊嵩　黃育聰

[摘要]目的 對(duì)比吻合器痔環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）術(shù)治療環(huán)狀痔的療效差異。方法 選取2015年6月～2017年9月我院收治的環(huán)狀痔瘡并擬行治療的60名患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察組，每組30 例。對(duì)照組采用Milligan-Morgan手術(shù)，觀察組采用PPH手術(shù)。評(píng)價(jià)兩組的治療效果，并以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組治療后（1、3、5 d）疼痛程度，同時(shí)對(duì)比治療中情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)）及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者的治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3、5天，觀察患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PPH相較于Milligan-Morgan的治療效果更好，并發(fā)癥更少，患者恢復(fù)速度更快且痛苦較小。

[關(guān)鍵詞]吻合器痔環(huán)切術(shù)；傳統(tǒng)痔瘡縫合術(shù)；環(huán)狀痔；療效；對(duì)比

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（a）-0063-03

[Abstract]Objective To compare the different of effects on Annular hemorrhoids by PPH or Milligan-Morgan.Methods Sixty patients with circular hemorrhoids who were admitted to our hospital from June 2015 to September 2017 and were to be treated were selected as research objects，and were divided into control group and observation group by random number table method，with 30 cases in each group.The control group was treated with Milligan-Morgan operation，while the observation group was treated with PPH operation.To evaluate the therapeutic effect of the two groups，and to evaluate the pain degree of the two groups after treatment （1，3 and 5 d）by visual analogue scale （VAS），at the same time，to compare the situation in treatment（intraoperative blood loss，operation duration ） and postoperative complications.Results The cure rate of patients in the observation group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.On the first day after surgery，there was no significant difference in VAS scores between the two groups（P>0.05）.On the 3rd and 5th day after operation，the VAS score of the observed patients was significantly lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The intraoperative blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group，and the operation time was significantly shorter than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion The PPH has better advantage in efficacy，complications，and patients can have faster recovery and less pain than Milligan-Morgan surgery.

[Key words]PPH；Milligan-Morgan；Annular hemorrhoids；Efficacy；Comparison

由于現(xiàn)代社會(huì)普遍的久坐生活方式，以及高能量、高油脂、少纖維的飲食結(jié)構(gòu)，痔瘡的發(fā)病率呈逐年增多、且發(fā)病年齡逐漸減少的趨勢(shì)[1]，其中環(huán)狀痔作為一種較為嚴(yán)重的形式也越來(lái)越多見。環(huán)狀痔是指內(nèi)痔或混合痔累及到肛管的環(huán)周，是痔瘡較重時(shí)的表現(xiàn)，多見于肛門肌肉松弛的老年人、女性及體弱多病者，常伴隨劇痛及肛周炎癥[2]。目前對(duì)于其治療主要有吻合器痔環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）[3]，但對(duì)于環(huán)狀痔的治療，上述兩種方式療效差異不明確，本研究主要對(duì)比這兩種術(shù)式的療效、治療相關(guān)情況及患者自身癥狀。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年9月我院收治的環(huán)狀痔瘡并擬行治療的60名患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、觀察組，每組30 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查符合環(huán)狀痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，②藥物治療無(wú)效，且患者生活、工作受到影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行肛周手術(shù)，②有嚴(yán)重的心血管及心肺功能障礙者，③長(zhǎng)期服用凝血藥物，或凝血異?；颊?，④有其他手術(shù)禁忌證患者。對(duì)照組中，男22例，女8例；平均年齡（34.33±8.21）歲，BMI指數(shù)（23.42±4.11）kg/m2。觀察組中，男9例，女11例；平均年齡（33.96±7.99）歲，BMI指數(shù)（25.33±5.02）kg/m2。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。以上患者均同意并簽署知情同意書，且已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2治療方案

兩組術(shù)前準(zhǔn)備一致，包括：術(shù)前常規(guī)檢查及灌腸處理。觀察組采用吻合器痔環(huán)切術(shù)[5]：患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，行肛周局部浸潤(rùn)麻醉。探查肛管、直腸，了解痔核大小及分布，直腸黏膜脫垂程度等情況。置入擴(kuò)肛器并固定，使痔組織脫垂黏膜復(fù)位，移去肛塞，導(dǎo)入縫合器，用縫線在齒狀線上方3 cm做荷包縫合，取出縫合器，置入吻合器頭部至荷包線上方，并將縫線固定在定位軸上，旋轉(zhuǎn)底部調(diào)節(jié)螺母，使釘倉(cāng)與抵釘座靠攏，將縫線外牽固定后，慢慢收緊吻合器，旋轉(zhuǎn)收緊吻合器后在最大位置處擊發(fā)，保持吻合器關(guān)閉以加強(qiáng)吻合口止血，取出吻合器后檢查出血情況，拆除擴(kuò)肛器，內(nèi)置油紗圈，外敷紗塊，“丁”帶加壓包扎完成手術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)[6]：患者取截石位，行肛周局部浸潤(rùn)麻醉，先予四指擴(kuò)肛5 min，確定及暴露痔核，外痔行“V”形切開至齒狀線上方0.5 cm處，用血管鉗縱向夾緊內(nèi)痔基底部，使用“8”字縫合結(jié)扎，減去病變組織，將痔區(qū)皮下曲張靜脈團(tuán)及血栓徹底搔刮干凈，同法處理其余痔核，檢查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，油紗填塞創(chuàng)面，塔形紗布加壓包扎完成手術(shù)。術(shù)后予以相同的消炎、對(duì)癥處理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

以患者癥狀及醫(yī)師檢查結(jié)果對(duì)兩組療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]：治愈，痔瘡局部癥狀消失且無(wú)臨床癥狀；顯效，痔瘡局部癥狀及臨床表現(xiàn)均顯著改善；有效，痣瘡局部癥狀及臨床表現(xiàn)均有所改善；無(wú)效，痣瘡局部癥狀及臨床表現(xiàn)均未改善。以視覺模擬評(píng)分法（VAS）[8]評(píng)價(jià)兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d的疼痛程度：使病患在直尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛程度越嚴(yán)重。同時(shí)比較治療中情況（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)）、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

觀察組患者的治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較

術(shù)后第1天，兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3天及第5天，觀察患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)中情況的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

痔瘡作為一種臨床常見疾病，分為內(nèi)痔、外痔及混合痔[9]，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔累及肛管環(huán)周時(shí)稱為環(huán)狀痔，是痔瘡較嚴(yán)重的狀態(tài)，患者可表現(xiàn)劇烈疼痛、便血、肛周炎癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]。目前主要治療手段為手術(shù)切除，其中傳統(tǒng)手術(shù)（Milligan-Morgan）[11]是開展最早的手術(shù)，具有成熟可靠、設(shè)備要求低的特點(diǎn)，但同時(shí)存在手術(shù)創(chuàng)口較大，容易累及周邊器官，患者恢復(fù)較慢的缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，PPH[12]作為一種微創(chuàng)、快速的手術(shù)方式逐漸被人們所接受并認(rèn)可，但其治療環(huán)狀痔的效果尚不明確。

通過(guò)比較兩組方法的療效發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明吻合器痔環(huán)切術(shù)的手術(shù)療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，治療效果更明顯。同時(shí)由于痔瘡部位的神經(jīng)較為敏感，此類手術(shù)無(wú)論在術(shù)前還是術(shù)后常伴有疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，兩組VAS結(jié)果顯示：術(shù)后第1天，兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3天、5天，觀察患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明由于PPH的微創(chuàng)性，術(shù)中對(duì)患者造成傷害較小，因此，患者恢復(fù)的速度更快并且承受的痛苦也較少，生活質(zhì)量較好。此外，觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）提示PPH操作更為精準(zhǔn)，能夠最大程度保留正常組織，確保其功能的正常；此外肛門周圍血供豐富，以往傳統(tǒng)手術(shù)往往出血量較大，由于PPH的微創(chuàng)性，能夠有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)患者因治療帶來(lái)的創(chuàng)傷。PPH的出現(xiàn)主要由于“肛墊下移機(jī)制[13]”的提出，即：直腸末端存在一個(gè)由竇狀血管、黏膜下肌、結(jié)締組織等組成的肛墊組織，不良因素使肛墊內(nèi)的結(jié)締組織和黏膜下肌遭到破壞而松弛、斷裂，肛墊失去支持面下移，脫出肛門而為痔瘡。PPH與傳統(tǒng)手術(shù)最大的區(qū)別在于能夠保留正常的肛墊，并使其整體向上懸吊，同時(shí)在術(shù)后減少此區(qū)域的供血，逐漸萎縮痔塊[14]，因此它能夠在切除痔瘡的同時(shí)保留患者正常的排便功能，同時(shí)給患者造成的傷害較小，因此手術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥也較少，有利于患者更早恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，對(duì)于環(huán)狀痔的治療，PPH術(shù)相較于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-Morgan術(shù)）是一種療效更好、并發(fā)癥更少、對(duì)患者傷害更小的治療方式，值得在臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]龐文峰.關(guān)于老年痔瘡患者的發(fā)病原因調(diào)查分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，（37）：147

[2]黃寶.重度混合痔手術(shù)治療體會(huì)[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2014，14（1）：97-99.

[3]丁超，王琛.混合痔手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（14）：12-14.

[4]徐曉玉，彭春生.環(huán)狀混合痔分段外剝內(nèi)扎術(shù)臨床體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（11）：1925-1927.

[5]洪駟耿，李鄧松，劉金炎. PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療50例環(huán)狀痔的療效[J].上海醫(yī)藥，2016，37（11）：41-43.

[6]胡宗鑫.用傳統(tǒng)手術(shù)療法與PPH痔瘡手術(shù)療法治療嚴(yán)重痔瘡的臨床效果對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（21）：201-202.

[7]陳錦珍，向德志，耿興琳，等.改良吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療中重度痔瘡的療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（16）：1759-1760.

[8]洪順垣.天樞穴藥物敷貼聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛泵對(duì)痔瘡術(shù)后疼痛患者VAS評(píng)分及血清β-內(nèi)啡肽的影響[J].針灸臨床雜志，2016，32（2）：54-56.

[9]肖團(tuán)有，孫鋒，黃丹丹，等.脫垂性痔形成機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2016，30（7）：637-638.

[10]陳武. 超聲刀痔切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效比較[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2017，22（2）：133-134.

[11]Lu M，Shi GY，Wang GQ，et al.Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with anal cushion suspension and partial internal sphincter resection for circumferential mixed hemorrhoids[J].World J Gastroenterol，2013，19（30）：5011-5015.

[12]Wang J，Cai W.[Current status in surgical treatment of constipation][J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2018，21（3）：276-280.

[13]常樹勛，張紅軍，吉強(qiáng)，等.PPH術(shù)在治療環(huán)狀混合痔中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（12）：78-79.

[14]Iida Y，Saito H，Takashima Y，et al.Procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）with low rectal anastomosis using a PPH 03 stapler：low rate of recurrence and postoperative complications[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（12）：1687-1692.

[15]沈建萍，徐麗麗，沈玉琴，等. 痔瘡患者術(shù)后早期肛門功能鍛煉的影響因素及護(hù)理措施[J].天津護(hù)理，2013，21（1）：53-54.

（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：白 婧）