祁建龍

（汾西礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院骨科 山西 介休 032000）

脛骨干骨折是最常見(jiàn)的長(zhǎng)骨骨折，男性高發(fā)年齡31～40歲，女性41～50歲，男多于女，由于脛骨干的血液供應(yīng)來(lái)自單一的營(yíng)養(yǎng)血管，一旦脛骨中下1/3骨折，僅依靠骨膜血管供應(yīng)，局部血供差，因此脛骨干骨折愈合不良和骨不連發(fā)生率高。我們治療脛骨干骨折，曾用過(guò)普通鋼板，梅花針，LC-DCP LCP，從不愈合率、感染率、內(nèi)置物外露等并發(fā)癥來(lái)看，我們認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘是治療閉合性脛骨干骨折的最優(yōu)選擇[1-2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從2015年1月至2017年5月我科應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折35例，男28例，女7例，最小年齡21歲，最大年齡66歲，損傷機(jī)制有交通傷、高處墜落傷、扭傷，根據(jù)AO分型，A型5例，B型20例，C型10例，所有患者均排除感染性骨折、病理性骨折及合并神經(jīng)血管的損傷。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均給予跟骨骨牽引，消腫對(duì)癥處理及時(shí)預(yù)防筋膜間室綜合癥發(fā)生，完善術(shù)前檢查，一般于5～7天后給予帶鎖髓內(nèi)釘治療。術(shù)中患者取仰臥位，腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，我們將無(wú)菌手術(shù)單用繃帶捆扎，自制成“炸藥包”形狀，然后屈膝90°后置于膝下，同時(shí)小腿盡量懸空，這樣可以省去人力，也可方便骨折復(fù)位和手術(shù)操作。所有病例均經(jīng)髕韌帶入路，沿髕腱的中線縱行切開(kāi)，不做分層剝離，自脛骨嵴內(nèi)側(cè)約3mm延脛骨長(zhǎng)軸的沿線同脛骨平臺(tái)前緣的交點(diǎn)置入導(dǎo)針，導(dǎo)針?lè)较蚺c脛骨長(zhǎng)軸方向一致，位置滿意后用彎尖錐開(kāi)口，將球頭導(dǎo)針置入近折端，此時(shí)助手牽引懸空的小腿，復(fù)位骨折部，使球頭導(dǎo)針通過(guò)骨折部到達(dá)遠(yuǎn)折端，逐級(jí)擴(kuò)髓，這樣可以使用更大直徑的髓內(nèi)釘，使皮質(zhì)內(nèi)層和髓內(nèi)釘獲得更多的接觸，穩(wěn)定性更強(qiáng)，主釘斷裂的概率降低，擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨泥堆積在骨折斷端，相當(dāng)于內(nèi)植骨，本組病例我們均擴(kuò)髓直徑達(dá)11mm后置入術(shù)前已經(jīng)在健側(cè)測(cè)量好的合適長(zhǎng)度的直徑10mm的脛骨帶鎖髓內(nèi)釘，此時(shí)將瞄準(zhǔn)器對(duì)準(zhǔn)第1、2趾之間，這樣可以防止遠(yuǎn)折端的內(nèi)旋或者外旋，使小腿力線完美。本組病例有3例，因骨折位于脛骨近端，近折端向后移位不易糾正，我們采用輔助外側(cè)小鋼板臨時(shí)固定技術(shù)[3]（見(jiàn)圖1），先臨時(shí)用小鋼板控制骨折部成角，然后再按同樣的方法置入髓內(nèi)釘，鎖定后拆除或者保留小鋼板，這樣使手術(shù)過(guò)程變得相對(duì)容易，避免多次徒手復(fù)位骨折，本組病例還有3例患者，因骨塊翻轉(zhuǎn)，我們采用小切口有限切開(kāi)復(fù)位，對(duì)于骨折靠近脛骨近端或者遠(yuǎn)端我們采用專家型脛骨髓內(nèi)釘固定。我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行的首要問(wèn)題是入釘點(diǎn)的正確，只有入釘點(diǎn)正確，髓內(nèi)釘方可置入髓腔正中為以后的脛骨復(fù)位打下基礎(chǔ)，如果入釘點(diǎn)偏內(nèi)或偏外，髓內(nèi)釘將呈斜位置入髓腔，從而給骨折復(fù)位造成的困難，術(shù)后骨折復(fù)位會(huì)不理想[3]。

圖1 脛骨近端骨折術(shù)中輔助外側(cè)鋼板固定

另外，對(duì)于脛骨骨折合并腓骨骨折中段及以下的骨折，我們采用了腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方式，這樣可以減輕脛骨所承擔(dān)的身體體重及下肢縱向剪切力，恢復(fù)骨間膜血供系統(tǒng)，改善脛腓骨血供狀況，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，減少下肢的短縮，重建脛腓骨骨間韌帶的關(guān)系，防止脛骨的旋轉(zhuǎn)畸形[4]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢用彈力繃帶加壓包扎，抗生素預(yù)防感染48小時(shí)，術(shù)后逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，下地負(fù)重根據(jù)骨折形態(tài)和愈合情況而定。

2.結(jié)果

患者平均手術(shù)時(shí)間120分鐘，平均住院時(shí)間12天，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均13.5個(gè)月，所有患者術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線良好，均獲得良好的臨床愈合，無(wú)感染神經(jīng)血管損傷，斷釘?shù)炔l(fā)癥。

3.討論

脛骨與股骨相比，骨外沒(méi)有豐富的肌肉覆蓋，血運(yùn)較少，骨折后感染，骨折延遲愈合，不愈合率高，骨科醫(yī)生對(duì)其治療應(yīng)考慮到脛骨的解剖和生理特點(diǎn)，選擇對(duì)骨的干擾小，創(chuàng)傷小，固定牢固，可早期功能鍛煉，活動(dòng)，符合生物學(xué)原則的治療方法，帶鎖髓內(nèi)釘基本滿足了上述要求。因?yàn)槊劰撬鑳?nèi)釘為髓內(nèi)中心固定，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮的作用，為中央型內(nèi)夾板式固定，還有，由于髓內(nèi)釘為彈性固定，既能維持一定的強(qiáng)度，又能保持骨折愈合所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長(zhǎng)，從而提高骨折愈合率。能夠使骨折部位承受的軸向應(yīng)力更加均勻，從而最大程度的提高骨折部位的穩(wěn)定性，降低術(shù)后并發(fā)癥，相比鋼板固定具有軟組織損傷少，并發(fā)癥少，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用得到很大的擴(kuò)展。應(yīng)用專家型髓內(nèi)釘，可以治療脛骨干骺端，內(nèi)踝以上4cm的骨折，甚至單純劈裂而無(wú)關(guān)節(jié)面壓縮的脛骨平臺(tái)骨折，都可應(yīng)用脛骨髓內(nèi)釘固定，而且專家型髓內(nèi)釘術(shù)中可以對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，更好的復(fù)位骨折部（見(jiàn)圖2～4）[5]。

圖2 脛骨干中下段骨折

圖3 專家型脛骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后

圖4 術(shù)后18個(gè)月正側(cè)位X線片復(fù)查

總之，脛骨帶鎖髓內(nèi)釘是目前治療脛骨干骨折的最優(yōu)選擇，上述在手術(shù)過(guò)程中我們總結(jié)的一些方法經(jīng)驗(yàn)可以使手術(shù)過(guò)程更順利，使骨折治療更完美。