首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（100069）馬燕 張長平

我院自專項整治活動開展以來，在全院品種控制、抗菌藥物使用強度、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物等方面均有所改善；但I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用仍存在問題，為此我院2017年1月開展I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的專項點評，以期通過點評等一系列措施促進臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2017年1～12月出院的所有I類切口手術(shù)病例共511例。

1.2 方法 從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)取上述病例，建立EXCEL表，記錄①基本情況：患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱等。②抗菌藥物：藥品名稱、給藥時機、用法用量、用藥療程。③合理性評價：評價預(yù)防用抗菌藥物的藥物選擇、給藥時機、用藥療程等是否合理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 點評依據(jù)主要為《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、《普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）、《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 患者共511人次，男女比例1.54∶1，平均年齡（52.64±15.03）歲。

2.2 手術(shù)類型 此次調(diào)查涉及手術(shù)十余種，動靜脈瘺手術(shù)占比較大，為59.69%，具體見附表1；此外也涉及眼部手術(shù)、膽囊手術(shù)、疝修補術(shù)等；其他手術(shù)包括半月板手術(shù)、鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、闌尾手術(shù)、鼻腫物切除術(shù)等。

2.3 預(yù)防用抗菌藥物 此次調(diào)查I類切口手術(shù)共511例，預(yù)防用抗菌藥物共62例，占I類切口的12.13%；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物共65例次，其中聯(lián)合預(yù)防用抗菌藥物3例，為依替米星+乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星+哌拉西林鈉他唑巴坦、依替米星+哌拉西林鈉舒巴坦；預(yù)防用抗菌藥物除2例使用了頭孢克肟膠囊外，其他均使用注射劑型作為預(yù)防用藥，具體情況見附表2；預(yù)防用抗菌藥物以β-內(nèi)酰胺類為主，個別選用喹諾酮類和氨基糖苷類作為預(yù)防用藥。

2.4 預(yù)防用藥不合理情況 此次調(diào)查I類切口預(yù)防用抗菌藥物共62例，其中存在藥物選擇不當(dāng)，如膽囊手術(shù)選用拉氧頭孢、頭孢噻肟舒巴坦等廣譜抗菌藥物作為預(yù)防用藥；預(yù)防時機不當(dāng)，如腹腔鏡下全子宮+附件切除術(shù)，在術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物；預(yù)防療程不當(dāng)，如甲狀腺次全切除術(shù)，預(yù)防用藥時間長達4d；無指征用藥，如患者無高齡、腫瘤、糖尿病、免疫功能低下等高危因素，行疝修補術(shù)時予哌拉西林鈉他唑巴坦預(yù)防感染。藥物選擇不當(dāng)是主要不合理表現(xiàn)，達50%以上；無指征用藥所占比例最小，為7.69%。對預(yù)防用藥時間進行統(tǒng)計顯示41.94%的患者預(yù)防用抗菌藥物時長超過24h，更有4例患者預(yù)防用藥時間超過96h。

附表1 清潔手術(shù)患者手術(shù)類型分布表

附表2 清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用表

3 討論

我院2017年共行3551例手術(shù)，其中I類切口手術(shù)511例，占14.39%。根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)的文件，I類切口手術(shù)部位無污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物，但在以下情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。本調(diào)查I類切口手術(shù)病例中預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物為12.13%，低于30%，其中包括免疫低下、肝病基礎(chǔ)、高齡，基本符合I類切口手術(shù)患者可考慮預(yù)防用藥的范疇。

預(yù)防用藥通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，若涉及結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道G-菌和脆弱類桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。本調(diào)查顯示預(yù)防用藥選藥不當(dāng)問題突出，以三代頭孢、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等廣譜抗菌藥為主，如疝修補術(shù)應(yīng)用頭孢噻肟鈉舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢唑肟等進行預(yù)防感染，抗菌譜廣，容易誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)應(yīng)用依替米星進行預(yù)防感染，依替米星對G-菌有較強作用，并不能很好地針對金黃色葡萄球菌，不能很好地達到預(yù)防感染的目的[1]；耳部手術(shù)應(yīng)用左氧氟沙星預(yù)防感染，由于我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，左氧氟沙星除泌尿系統(tǒng)外不建議作為預(yù)防用藥，應(yīng)該嚴格限制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；此外，也有疝修補術(shù)予甲磺酸左氧氟沙星+哌拉西林鈉他唑巴坦預(yù)防感染，起點過高，且不宜聯(lián)合用藥，對于此類手術(shù)有高危因素者，應(yīng)選用頭孢一、二代進行預(yù)防。此外，預(yù)防用藥不需要聯(lián)合用藥，本調(diào)查有3例手術(shù)聯(lián)合用藥預(yù)防術(shù)后感染，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

I類切口預(yù)防用藥應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時給藥（萬古霉素或氟喹諾酮類術(shù)前2h給藥），此次調(diào)查顯示98.43%I類切口手術(shù)符合規(guī)定，少數(shù)病例選擇在術(shù)后予抗菌藥物預(yù)防感染。用藥時機的把握對控制切口感染至關(guān)重要。有研究顯示，術(shù)前2～24h比0.5～2h給藥發(fā)生切口感染的機會高6倍多（3.8%VS0.6%）[2]。過早給藥會造成患者體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預(yù)防感染的目的，而若術(shù)后才開始給藥，由于錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達到預(yù)期效果[3]。

根據(jù)文件規(guī)定，清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24h。本調(diào)查顯示，41.94%的I類切口手術(shù)未能達到要求，甚至有預(yù)防用抗菌藥物超過96h的個別病例。究其原因可能與以下因素有關(guān)：臨床對預(yù)防用藥認知存在誤區(qū)，與治療用藥相混淆，醫(yī)生認為基本療程不少于3d；臨床擔(dān)心較早停藥會增加感染的可能，延長用藥時間。研究表明，大部分預(yù)防用藥的療程≤24h，個別情況可延長至48h，療程更長并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率。本調(diào)查與國內(nèi)的很多調(diào)查結(jié)果相似，抗菌藥物的療程偏長。

綜上所述，藥師建議臨床I類切口手術(shù)選擇預(yù)防用藥時盡量以一、二代頭孢為主，預(yù)防感染的同時又不易增加耐藥菌的出現(xiàn)，采取術(shù)前給藥，并盡量保證用藥時間不超過24h。同時對手術(shù)科室進行專項培訓(xùn)，增強圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的合理性，減少耐藥的同時也減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)；此外，繼續(xù)以點評促進抗菌藥物應(yīng)用，并以定期公示和納入科室績效管理的方式反饋臨床，持續(xù)提高合理率。