齊林嵩，姚 璐，王雪峰，張衛(wèi)兵，孫 丹，田 銳，鄒志康

1空軍總醫(yī)院 招飛體檢隊，北京 100142；2第四軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系衛(wèi)生學教研室，陜西西安710032；3空軍招飛局，北京 100195；4空軍招飛局濟南選拔中心，山東濟南 250002；5空軍航空大學，吉林長春 130022

近視超標是空軍飛行學員醫(yī)學選拔的主要淘汰項目，其中以低度近視最為常見[1-3]。檢驗學生屈光度的標準手段是睫狀肌麻痹后的檢影驗光，常用藥物是托比卡胺(tropicamide，TR)[4]。然而，青少年學生正處于頻繁近距離用眼階段，睫狀體痙攣現(xiàn)象較為常見，托比卡胺的麻痹效果較弱，部分驗光結果可能存在近視漂移[5-7]。故針對邊緣性屈光學生，采用一種睫狀肌麻痹效果更強的藥物，可直接降低近視超標的淘汰率，進一步提高醫(yī)學選拔的精準度。鹽酸環(huán)噴托酯(cyclopentolate，CY)是一種人工合成的抗膽堿藥物，睫狀肌麻痹效果較托比卡胺強，適用于各年齡段人群，特別是兒童及青少年群體[8]。本文就鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺在低度屈光不正招飛學員驗光中的睫狀肌麻痹效果進行比較，以評估鹽酸環(huán)噴托酯在空軍飛行學員招飛選拔驗光中的應用價值。

對象和方法

1 對象 隨機抽取2015級青少年航空學校學生61名(122眼)，均為男性，年齡17 ～ 19(17.54±1.65)歲。所有抽選的學生單眼最佳矯正視力≥1.0，晶狀體透明，裂隙燈下無明顯渾濁，均無眼部疾病、手術史、外傷史及全身系統(tǒng)疾病，1周內(nèi)眼局部及全身未使用任何藥物。

2 方法 學生檢影驗光前雙眼先行0.5%托比卡胺(日本參天株式會社，J20150137)擴瞳，每5 min 1次，每次1滴，共5次。閉眼休息30 min后使用帶狀光檢影鏡(蘇州醫(yī)療器械廠YZ-24)于暗室內(nèi)檢影。次日(24 h后)，同一批學生雙眼再行1%鹽酸環(huán)噴托酯(美國愛爾康公司，H20160661)擴瞳，每10 min 1次，每次1滴，共3次。閉眼休息50 min后使用帶狀光檢影鏡于暗室內(nèi)檢影。所有學生由同一名經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生測量，并記錄結果，計算等效球鏡屈光度(D)=球鏡屈光度+柱鏡屈光度/2。

3 統(tǒng)計學處理 應用Prism V6.0c統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析。計量資料以Md(25%，75%)表示。兩種睫狀肌麻痹劑藥物驗光的屈光度比較采用配對Wilcoxon符號秩和檢驗，兩種藥物驗光的屈光度相關性分析采用Spearman相關性檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖 1 鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺驗光等效球鏡及球鏡的屈光度比較(aP＜0.05, vs TR group) A：SE； B：球鏡Fig. 1 Comparison of SE and spherical powers by tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions (aP＜0.05, vs TR group) A: SE； B: Spherical power

圖 2 兩種藥物驗光的屈光度相關性分析 A：SE； B：球鏡； C：柱鏡Fig. 2 Correlation of SE, spherical and cylindrical powers between tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions A: SE; B: Spherical power; C: Cylindrical power

結 果

1 鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺驗光的屈光度比較應用鹽酸環(huán)噴托酯睫狀肌麻痹后驗光的等效球鏡(spherical equivalent，SE)屈光度為 -0.500(-0.625，-0.125) D，顯著高于托比卡胺的-0.625(-0.870，-0.250) D (P=0.000)，中位數(shù)相差0.125 D，平均數(shù)相差0.157 D。CY驗光的球鏡屈光度為-0.500(-0.620，0) D，顯著高于TR的-0.500(-0.750，0) D(P=0.000)；二者驗光柱鏡屈光度分別為0(-0.250，0) D、0(-0.250，0) D，無統(tǒng)計學差異 (P=0.346)。見圖1。

2 兩種藥物驗光的屈光度相關性分析 CY與TR驗光SE、球鏡和柱鏡屈光度具有顯著相關性(r=0.894，P=0.000；r=0.896，P=0.000；r=0.709，P=0.001)。見圖 2。

3 不同屈光度下兩種藥物驗光等效球鏡的屈光度比較 按TR驗光的屈光度分組，四組CY驗光的SE屈光度均顯著高于TR(P＜0.05)。見表1。

4 鹽酸環(huán)噴托酯在招飛驗光中的應用分析 依據(jù)醫(yī)學選拔標準，TR驗光近視超標但CY驗光合格共18眼。其中-SE≥-0.75 D者15眼，SE＜-0.75 D者3眼。

表1 不同屈光度下兩種藥物驗光的屈光度分布Tab. 1 SE refraction distribution of CY and TR in four refraction groups (D)

討 論

客觀驗光是空軍飛行學生醫(yī)學選拔檢驗屈光度的主要手段，并以睫狀肌麻痹后檢影驗光結果為評判標準[9-10]。復方托比卡胺是臨床及招飛鑒定中的常用擴瞳藥物[4]。然而，青少年調(diào)節(jié)力強，往往需要強效睫狀肌麻痹劑才能充分放松調(diào)節(jié)，否則易引起屈光近視漂移[11-12]。故針對飛行學生的邊緣性近視屈光問題，選用一種效果強且起效及恢復均較快的睫狀肌麻痹劑，可一定程度減少調(diào)節(jié)性近視的影響。

本研究結果顯示，1%鹽酸環(huán)噴托酯睫狀肌麻痹效果顯著高于0.5%托比卡胺，且二者球鏡、柱鏡及等效球鏡屈光度都有很強的相關性，這與以往文獻的結果相似[13-16]。Hofmeister等[13]在 21 ～50歲近視人群中發(fā)現(xiàn)，1% CY與1% TR驗光屈光度相差約0.05 D。在6 ～ 13歲兒童中，近視群體二者相差約0.08 D，遠視群體相差約0.11 D[14-15]。我國的一項1 907例6 ～ 15青少年及兒童的屈光調(diào)查研究報道[16]，1% CY與0.5% TR驗光屈光度平均相差約0.31 D。以上文獻顯示，年齡越大、屈光越偏向近視，二者屈光度的差異則越小。本研究發(fā)現(xiàn)，1% CY與0.5% TR驗光屈光度平均相差約0.16 D，所不同的是，本研究群體為17 ～ 19歲，屬于青少年發(fā)育末期，且均為低度屈光不正，這在招飛鑒定及臨床工作中，為首次兩種睫狀肌麻痹劑效果的對比研究。

理想的睫狀肌麻痹劑應具有起效快、藥效強且不良反應輕等特點。盡管阿托品是睫狀肌麻痹的金標準藥物，但它起效慢，恢復時間長，且可能引起過敏或眼內(nèi)壓升高等不良反應，故目前臨床上大多應用于遠視或斜視的兒童[17]。鹽酸環(huán)噴托酯是一種合成的抗蕈堿性睫狀肌麻痹劑，國內(nèi)只有1%濃度。目前CY已成為各年齡段短效睫狀肌麻痹的首選藥物，其麻痹效果峰值在用藥后 25 ～ 75 min，6 ～ 24 h 后恢復[18]。CY 雖也有類似于阿托品的局部或全身性的不良反應，但發(fā)生概率及程度明顯較阿托品低[17]。托比卡胺是另一種合成的睫狀肌麻痹劑，相比于以上兩種藥物，TR的起效更快，不良反應更輕，其麻痹效果峰值在用藥后 20 ～ 30 min，6 ～ 8 h 后恢復[19]。雖然TR被認為是一種更安全的麻痹劑，但其睫狀肌麻痹效果較前兩種較弱，且峰值持續(xù)時間短，這對于青少年檢影驗光的精準性及時間把握要求較高。

空軍飛行學員醫(yī)學選拔定選階段學生基數(shù)大，且考慮體檢次日需進行心理選拔，故常規(guī)擴瞳藥物為托比卡胺。一項Meta分析顯示，TR較CY近視漂移約0.175 D，且對于近視者差異更小[8]，本研究也得出二者相差約0.16 D。故對于絕大多數(shù)學生，常規(guī)使用托比卡胺擴瞳后檢影驗光，其屈光結果具有一定的可靠性。然而，定選階段正處于青少年用眼高峰期，睫狀肌痙攣現(xiàn)象較為常見，特別是對于近視屈光邊緣的學生，托比卡胺的睫狀肌麻痹效果可能存在不足，易引起誤淘。本研究通過兩種藥物對比發(fā)現(xiàn)，TR擴瞳后近視超標的學生次日采用CY擴瞳再次驗光，存在一定的近視度數(shù)減輕，部分學生可達到合格標準，其中以-0.75 D的學生居多。根據(jù)99%醫(yī)學參考值范圍(-0.834 ～-0.622 D)可得出，當應用TR擴瞳后測得屈光結果低于-0.834時，學生經(jīng)CY擴瞳后屈光合格的可能性低于1%，這對于常規(guī)采用TR擴瞳，針對性地加用CY擴瞳提供一定的數(shù)據(jù)支持。但CY是否能夠充分麻痹睫狀肌及是否仍存在殘余的調(diào)節(jié)力，尚有待進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)鹽酸環(huán)噴托酯和托比卡胺擴瞳后屈光差異較小，托比卡胺作為招飛屈光檢查常規(guī)睫狀肌麻痹藥物有一定的可靠性。此外，針對近視超標邊緣的學生進一步加用鹽酸環(huán)噴托酯，可有效降低淘汰率，這對于提高飛行學員醫(yī)學選拔的精準性有一定的實用價值。