劉 洋，劉宏斌

解放軍總醫(yī)院 南樓心血管內(nèi)科，北京 100853

Takotsubo心肌病又稱左心室心尖部球囊綜合征或應激性心肌病，是一種突發(fā)的短暫非缺血性心肌收縮異常疾病，是心肌梗死非常見的鑒別診斷之一，臨床上相對少見[1-3]。因其與急性心肌梗死在臨床表現(xiàn)、心肌酶學改變、心電圖表現(xiàn)上十分類似，初步診斷率極低。現(xiàn)報告本院診治的1例由于抗焦慮藥物減量而誘發(fā)的Takotsubo心肌病。

1 病例資料 患者女性，77歲，因“頭暈5 h”于2017年4月13日本院門診就診。既往有原發(fā)性高血壓、重度抑郁癥、腦動脈瘤手術(shù)史、扁桃體摘除手術(shù)史、膽囊切除手術(shù)史和右束支傳導阻滯。曾于2年前因頻發(fā)無誘因胸痛于外院行冠脈CT檢查，結(jié)果未見冠脈明顯異常情況，被診斷為心臟神經(jīng)官能癥。無明確過敏史。就診時服藥情況：纈沙坦80 mg/d，酒石酸美托洛爾25 mg/d，辛伐他汀20 mg/d，氟西汀20 mg/d，琥珀酸索利那新5 mg/d，阿立哌唑10 mg/d，氯硝西泮0.5 mg/d。行心電圖檢查提示交界性心律，心率為51/min，遂暫停應用酒石酸美托洛爾。1周后癥狀未見明顯改善，再次就診。門診行24 h動態(tài)心電圖，結(jié)果提示竇性心律伴有交界性節(jié)律的發(fā)作以及最長為3.6 s的竇性停頓。考慮患者病情有進一步評估及治療的需要，建議其住院進一步治療。

入院查體：體溫36.3℃、呼吸16次/min、心率 63/min、 血 壓 134/62 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。雙下肢無明顯水腫。實驗室檢查及超聲心動圖結(jié)果均未見明顯異常?；颊唛L期服用的抗焦慮藥物氟西汀及氯硝西泮，有易引發(fā)心律失常的不良反應，為明確患者的交界性心律及停搏后長間歇是否系藥物引起，擬考慮暫?；驕p量使用。經(jīng)醫(yī)學心理科會診后，考慮患者精神狀態(tài)長期穩(wěn)定，可以將氯硝西泮和氟西汀的用量分別調(diào)整為0.25 mg/d、10 mg/d。藥物調(diào)整后第2天患者無明顯誘因情況下訴突發(fā)胸骨后壓榨樣疼痛，給予舌下含服硝酸甘油及靜脈泵入硝酸酯藥物后緩解不明顯。行心電圖檢查提示胸前導聯(lián)T波倒置及右束支傳導阻滯(圖1)。40 min后，主訴癥狀逐步緩解。復查心肌酶提示肌鈣蛋白T升高 (1.2 ng/ml，正常 0 ～ 0.1 ng/ml)，初步考慮急性心肌梗死診斷成立。次日行冠脈造影術(shù)，結(jié)果提示未見明顯狹窄。術(shù)后再次行超聲心動圖檢查，結(jié)果提示前壁心尖段存在局部運動障礙，射血分數(shù)為40%。氟西汀及氯硝西泮減量5 d后再次行24 h動態(tài)心電圖，結(jié)果提示竇性心律及兩次竇性停搏，停搏間隙分別為1.3 s及1.6 s，右束支傳導阻滯，未見明顯的ST-T改變?；颊咭蟪鲈海紤]患者心律失常情況有所好轉(zhuǎn)，同意其2017年4月30日出院，并門診隨診。

2017年6月，患者門診復查超聲心動圖，結(jié)果提示前壁心尖段的局部運動障礙已恢復，射血分數(shù)為64%?；颊哂?017年7月18日再次無明顯誘因情況下于休息時胸前區(qū)壓榨樣疼痛發(fā)作，入院后行心電圖提示T波倒置，行超聲心動圖，結(jié)果再次提示前壁心尖段存在局部運動障礙，此次癥狀發(fā)作后射血分數(shù)為44%。未予以進一步特殊處理。由于患者將抗焦慮藥物減量后，抑郁情況有所加重，經(jīng)醫(yī)學心理科會診，重新恢復氟西汀及氯硝西泮服用劑量至20 mg/d、0.5 mg/d?；謴涂菇箲]藥物劑量后3 d行動態(tài)心電圖，結(jié)果提示交界性心律再發(fā)，并出現(xiàn)2.8 s的竇性停搏長間歇。經(jīng)家屬同意后行雙腔起搏器置入術(shù)后出院?；颊咦猿鲈汉箅S訪至今，未再訴心前區(qū)不適癥狀發(fā)作。

圖 1 患者胸痛癥狀發(fā)作時采集的心電圖提示V1 ～ V4導聯(lián)T波倒置及完全性右束支傳達阻滯

2 討論 Takotsubo心肌病是一種相對少見的疾病，目前關(guān)于其診斷，國際上通用梅奧診所提出的診斷標準。該標準包括4個方面：1)短暫的節(jié)段性室壁運動異常，常累計前壁心尖部，典型的Takotsubo心肌病可表現(xiàn)為心尖氣球樣改變；2)排除心肌炎或嗜鉻細胞瘤；3)正常冠狀動脈；4)新出現(xiàn)的ST段或者T波的改變或者肌鈣蛋白的升高[1]。雖然患者癥狀發(fā)生時超聲心動圖提示的前壁運動障礙并非典型的心尖氣球樣改變，但我們認為本案符合Takotsubo心肌病診斷的梅奧標準。

關(guān)于Takotsubo心肌病的發(fā)病原因，目前尚不明確。關(guān)于其發(fā)病原因的理論包括冠狀動脈痙攣、兒茶酚胺毒性、心尖部心肌高敏感性、微血管障礙功能和代謝異常等[3-6]。有文獻記載，抑郁和慢性心理應激在Takotsubo心肌病患者中比例較高[7]。另外有病案報道認為Takotsubo心肌病的發(fā)生與精神疾病加重有關(guān)[8]。近期有研究表明，Takotsubo心肌病癥狀的發(fā)生與精神壓力所帶來的癥狀的發(fā)生存在一定的同步性[9-10]。本文所報道Takotsubo心肌病患者的發(fā)病即符合此種情況。其既往存在較為嚴重的抑郁病史，追問病史后發(fā)現(xiàn)其胸痛癥狀常于精神疾病類藥物減量時出現(xiàn)并加重。綜合現(xiàn)病史以及相應檢查結(jié)果，該患者符合精神類藥物調(diào)整后精神壓力波動介導的Takotsubo心肌病的診斷標準。

在Takotsubo心肌病的治療上，缺乏大樣本的隨機對照研究，目前仍沒有特殊的有效措施。該病的早期治療通?？蓞⒖技毙孕募」Ｋ赖闹委煼桨浮akotsubo心肌病具有自愈傾向，患者的主要治療目標為維持正常生命體征，盡量減少恢復期并發(fā)癥的發(fā)生[11]。需要注意的是，因交感興奮及兒茶酚胺毒性是Takotsubo心肌病的重要發(fā)生機制，心肌梗死急性期禁用的β受體阻滯劑在Takotsubo心肌病的治療中可以發(fā)揮顯著的優(yōu)勢[12]。對于合并精神類疾病的患者，規(guī)范精神類藥物的應用，注意觀察其精神壓力的變化，盡可能減少波動，防止精神壓力變化介導該疾病。另一方面，我們需要對該疾病高?；颊叩暮Y選以及相關(guān)并發(fā)癥、危險因素予以更加深入的研究。近期有研究顯示，在Takotsubo心肌病發(fā)病的急性期階段，體內(nèi)5-羥色胺水平升高[13]。日后5-羥色胺可能會成為監(jiān)測、治療Takotsubo心肌病的重要靶向標記物。

總之，從該患者的診斷與治療過程中我們體會到，Takotsubo心肌病與急性心肌梗死在臨床表現(xiàn)、心肌酶學改變、心電圖表現(xiàn)上十分類似，初步鑒別診斷十分困難，臨床醫(yī)師需細致了解既往史及現(xiàn)病史，才有可能對Takotsubo心肌病做出有效的初步診斷。對于既往存在抑郁及胸痛病史的患者，需要對精神癥狀的發(fā)生發(fā)展、相關(guān)藥物的調(diào)整與胸痛的關(guān)系予以更多的重視。