郭佳鈺，侯惠如，張瑞芹

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1南樓腎病科；2南樓護(hù)理部

我國(guó)65歲以上老年人慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)的患病率高達(dá)32% ～ 37%，嚴(yán)重威脅老年人群的健康水平[1]。老年CKD患者通常合并多種疾病，生理功能下降。軀體功能和合并疾病是評(píng)價(jià)老年患者健康狀況的重要指標(biāo)。國(guó)外研究表明腎功能惡化是預(yù)測(cè)軀體移動(dòng)能力和功能下降的重要危險(xiǎn)因素[2]。老年CKD患者軀體功能障礙和認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)是同年齡段非CKD老年人群的2倍[3]。CKD的多種合并癥可能導(dǎo)致治療方案選擇的困難[4]。目前關(guān)于高齡CKD患者不同腎功能水平對(duì)其軀體功能及合并疾病的影響，相關(guān)研究鮮有報(bào)道。為此，本研究旨在對(duì)老年CKD患者軀體功能及合并疾病進(jìn)行評(píng)估，并按照CKD分期進(jìn)行分組，比較各組患者的軀體功能及合并疾病的差異。

資料和方法

1 資料來(lái)源 選取2016年1月1日- 2017年12月31日在本院老年腎病科住院的老年CKD患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，腎小球?yàn)V過(guò)率 (estimate glomerular filtration rate，eGFR)＜ 60 ml/(min·1.73 m2)超過(guò)3個(gè)月。排除急性腎損傷患者。

2 數(shù)據(jù)收集 1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量等和相關(guān)病例資料。2)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血肌酐(serum creatinine，Scr)、血清白蛋白 (albumin，Alb)。

3 研究方法 1)分組：通過(guò)Scr計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率[5]。根據(jù)eGFR將CKD患者分為3a期[eGFR 45 ～59 ml/(min·1.73 m2)]，3b 期 [eGFR 30 ～ 44 ml/(min·1.73 m2)]，4 期 [eGFR 15 ～ 29 ml/(min·1.73 m2)]，5期[eGFR＜15 ml/(min·1.73 m2)或透析]；2)采用巴氏指數(shù)[6](Barthel index)評(píng)估患者日常生活能力：100分為生活完全自理，分?jǐn)?shù)越低，患者軀體功能障礙越嚴(yán)重；3)采用改良老年疾病累計(jì)評(píng)分表[7](modified cumulative illness rating scale-geriatric，MCIRS-G)評(píng)估患者合并疾病，包括全身14個(gè)系統(tǒng)的疾病分布情況，每個(gè)系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度分為5級(jí)，分別記1 ～ 5分，分?jǐn)?shù)越高，損害越嚴(yán)重，累加每個(gè)系統(tǒng)分?jǐn)?shù)為總分；4)分析指標(biāo)：對(duì)四組患者的軀體功能和合并疾病進(jìn)行評(píng)分比較，并進(jìn)行軀體功能與年齡、合并疾病、Alb的相關(guān)性分析。5)質(zhì)量控制：研究數(shù)據(jù)由1名從未接觸患者的研究者通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷系統(tǒng)和護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行收集，數(shù)據(jù)信息由2人錄入查對(duì)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，服從正態(tài)分布采用方差分析，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson積差相關(guān)。采用多元線性回歸分析老年CKD患者軀體功能的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 老年CKD患者不同分期特征及評(píng)分Tab. 1 Characteriatics of elderly patients at different CKD stages

結(jié) 果

1 納入患者一般資料 共納入84例老年CKD患者，均為老年男性，平均年齡(85.12±8.99)歲。

其中3a期16例，3b期26例，4期22例，5期20例。5期患者中12例進(jìn)入了血液透析，2例進(jìn)入了腹膜透析。老年CKD患者3b期和4期的年齡均高于5期(P＜0.05)。3a期的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)高于其他三組(P＜0.05)，其他組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2 CKD不同分期軀體功能和血清白蛋白水平比較CKD不同分期患者巴氏指數(shù)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中3a期軀體功能優(yōu)于4期(P＜0.05)，5期軀體功能亦優(yōu)于4期(P＜0.05)。CKD不同分期患者血清白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中3a期血清白蛋白水平高于4期(P＜0.05)，5期血清白蛋白水平高于4期(P＜0.05)。

3 CKD不同分期合并疾病評(píng)分比較 合并疾病評(píng)分不同分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3a期和4期疾病累計(jì)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。就具體合并疾病來(lái)看，與3a期相比，3b期和4期高血壓發(fā)病率更高(P＜0.05)。冠心病的發(fā)病率各分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各分期糖尿病發(fā)病率差異最為顯著，3a ～ 4期患者糖尿病的發(fā)病率逐漸升高(P＜0.05)，但與4期相比，5期糖尿病發(fā)病率下降(P＜0.05)。綜合以上結(jié)果，老年CKD 4期疾病累計(jì)評(píng)分最高。

4 老年CKD患者各特征之間的相關(guān)性分析 CKD患者年齡、疾病累計(jì)評(píng)分與巴氏指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(圖1A和圖1B)。血清白蛋白水平與巴氏指數(shù)呈正相關(guān)(圖1C)。說(shuō)明CKD患者軀體功能越好，合并疾病越少，血清白蛋白水平越高。

5 老年CKD患者軀體功能影響因素的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡和合并疾病是老年CKD患者軀體功能的影響因素(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

圖 1 老年CKD患者不同特征與巴氏指數(shù)的相關(guān)性Fig. 1 Correlation of charactristics of elderly patients with CKD and Barthel index

表2 老年CKD患者軀體功能影響因素的多元線性回歸分析Tab. 2 Multivariate linear regression analysis of influencing factors for physical function of elderly patients with CKD

討 論

本研究結(jié)果表明，在高齡老年CKD患者中，CKD分期與患者軀體功能及合并疾病有關(guān)。隨著eGFR的下降，老年CKD患者軀體功能逐漸下降，合并疾病逐漸增多，血清白蛋白水平也逐漸下降。CKD嚴(yán)重程度與軀體功能衰退之間的關(guān)系可能有以下幾方面的原因：1)CKD患者通常伴有多種并發(fā)癥，包括貧血、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、礦物質(zhì)和骨異常等。有研究顯示CKD與抑郁癥和認(rèn)知障礙存在關(guān)聯(lián)[8-9]。除了這些并發(fā)癥，還包括與CKD相關(guān)的復(fù)雜多發(fā)病的部分疾病，均可解釋軀體功能衰退的風(fēng)險(xiǎn)。2)eGFR的下降可能反映了心血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病的嚴(yán)重程度。本研究中，各分期糖尿病發(fā)病率差異最為顯著。糖尿病患者更易出現(xiàn)代謝紊亂，從而加重腎功能損害[10]。本研究相關(guān)性分析顯示，巴氏指數(shù)與疾病累計(jì)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，軀體功能越差，合并疾病越多，但較低的eGFR可能是疾病累及全身系統(tǒng)的標(biāo)志，而不是軀體功能下降的直接原因。3)CKD已被證明是心血管疾病、心力衰竭和腦卒中的危險(xiǎn)因素[11]。

本研究證明確定CKD嚴(yán)重程度與軀體功能障礙之間的關(guān)系非常重要。在本院老年腎病科病房近年收治的CKD患者中，eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)的比例達(dá)到87.50%，eGFR＜30 ml/(min·1.73 m2)的比例達(dá)到45.83%。本研究中，老年CKD 4期患者年齡最大，巴氏指數(shù)得分最低，血清白蛋白水平最低，疾病累計(jì)評(píng)分最高，糖尿病、冠心病這兩種疾病均是發(fā)病率最高的。近期研究顯示基線eGFR與患者腎功能進(jìn)展有關(guān)，4期的患者發(fā)生腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)較3期增加113%[12]?？梢?jiàn)4期如同一個(gè)分水嶺，老年CKD患者腎功能下降到終末期還未進(jìn)入透析階段，身體功能和健康狀況出現(xiàn)大幅下降，因此CKD 4期老年患者的治療決策尤其值得重點(diǎn)關(guān)注，應(yīng)根據(jù)患者年齡、腎功能、軀體功能、合并疾病等情況慎重選擇治療方式。隨著我國(guó)老年人群的高齡化和Scr的常規(guī)檢測(cè)，CKD分期可以用來(lái)預(yù)測(cè)我國(guó)高齡老年人群軀體功能下降的嚴(yán)重程度。

本研究中CKD 5期患者的軀體功能、合并疾病、血清白蛋白水平出現(xiàn)了相反的改變。1)相關(guān)性分析顯示，年齡與疾病累計(jì)評(píng)分呈正相關(guān)、與巴氏指數(shù)和血清白蛋白水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，本研究5期患者年齡小于3b期(81.10歲 vs 86.69歲，P＜0.05)和4期(81.10歲 vs 87.64歲，P＜ 0.05)。多元線性回歸分析中標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)顯示年齡不是影響軀體功能的主要因素，因此5組年齡較輕不影響研究結(jié)果。另有研究表明基礎(chǔ)腎功能水平相同的患者，老年人發(fā)生終末期腎病的概率要低于年輕CKD患者[13]，一組66歲以上CKD患者2年隨訪顯示，除基礎(chǔ)eGFR低于30 ml/(min·1.73 m2)組有顯著腎功能下降外，其他組患者腎功能水平相對(duì)穩(wěn)定，這也可能是本研究中5期患者年齡較輕的原因之一[14]。2)透析治療雖可提高75歲以上老年CKD患者的生存期，但患者來(lái)院檢查及接受治療的時(shí)間也會(huì)顯著增加[15]。80歲以上患者進(jìn)入透析治療仍較75 ～ 78歲的患者要少[16]。本研究中5期患者中14例接受了腎替代治療，平均年齡(77.00±7.67)歲，有效的腎替代治療對(duì)這部分患者的機(jī)體功能和疾病癥狀的改善產(chǎn)生了積極的作用。目前血液透析、腹膜透析等治療技術(shù)的不斷改進(jìn)為老年CKD患者的生活質(zhì)量帶來(lái)重大改觀，研究發(fā)現(xiàn)，具有生活自理能力的老年CKD患者可從透析治療中獲益[17]。因此對(duì)于那些合并癥較少、軀體功能良好的老年人，腎替代治療是一個(gè)合適的選擇。3)本研究由于樣本量偏小，可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏倚。以上三方面原因可以解釋本研究5期患者的軀體功能、合并疾病、血清白蛋白水平與前3期變化趨勢(shì)相反的改變。我們的研究結(jié)果與國(guó)外老年CKD患者的研究基本一致[18]。

綜上，本研究顯示在高齡老年人中，CKD分期與患者軀體功能以及合并疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，因此老年人的健康水平在一定程度上取決于腎功能狀況，其中CKD 4期作為腎功能下降到終末期還未進(jìn)入透析階段的關(guān)鍵時(shí)期，是軀體功能下降及患有嚴(yán)重合并疾病的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，該期患者的治療決策尤其值得腎病科醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注。因此，CKD分期可以作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)老年CKD患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并進(jìn)行有針對(duì)性干預(yù)，以延緩軀體功能下降。