景方圓，李迎君，丁 燁，高啟勝，范春紅

(杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)與概率論的原理，研究醫(yī)學(xué)資料的搜集、整理、分析與推斷的一門學(xué)科，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程，旨在培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的統(tǒng)計(jì)思維和以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法解決醫(yī)學(xué)研究中實(shí)際問題的能力。我國的傳統(tǒng)教學(xué)模式是以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)(LBL)，可以循序漸進(jìn)幫助學(xué)生構(gòu)建醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)理論體系，其優(yōu)點(diǎn)是使學(xué)生掌握的理論知識較扎實(shí)。但是這種教學(xué)方法常采用灌輸式的理論教學(xué)，容易使學(xué)生對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生厭煩情緒，而且在學(xué)習(xí)過程中使學(xué)生過分依賴教師，缺乏主動(dòng)性和積極性，教學(xué)效果不是很理想。近年來，越來越多的教學(xué)工作者已認(rèn)識到傳統(tǒng)講授教學(xué)方法的不足，從而嘗試不同的教學(xué)方法提升醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的教學(xué)效果。研究較多的有以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)、案例教學(xué)法(CBL)、基于慕課的翻轉(zhuǎn)課堂(SPOCS)等。為比較不同教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)課程教學(xué)效果的影響，本文以網(wǎng)狀Meta分析(network meta-analysis，NMA)對4種不同的教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)效果的影響進(jìn)行評價(jià)，以期為統(tǒng)計(jì)教學(xué)的模式選擇提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)學(xué)習(xí)對象為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，包括高職高專、五年制臨床、八年制臨床、衛(wèi)生管理、中醫(yī)類專業(yè)等；(2)所研究的課程為醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)或生物統(tǒng)計(jì)學(xué)；(3)隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)；(4)實(shí)驗(yàn)組和對照組分別采用：以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)、案例教學(xué)法(CBL)、基于慕課的翻轉(zhuǎn)課堂(SPOCS)和以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法，實(shí)施的方法介紹全面具體；(5)結(jié)局指標(biāo)為客觀評價(jià)教學(xué)效果的指標(biāo)，如考試成績等；(6)要求數(shù)據(jù)充足，總樣本含量在50及以上。

1.2 檢索的策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方全文數(shù)據(jù)庫和維普中文期刊數(shù)據(jù)庫，并補(bǔ)充檢索納入研究的參考文獻(xiàn)等，末次檢索時(shí)間為2018年4月。檢索詞為：(以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)或案例教學(xué)法(CBL)或翻轉(zhuǎn)課堂(SPOCS))和(衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué))。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料的提取

根據(jù)研究目的和納入標(biāo)準(zhǔn)，由2名作者獨(dú)立閱讀題目和摘要進(jìn)行初步篩選，對于初步納入的文獻(xiàn)找出相關(guān)全文并閱讀全文，對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。對納入的文獻(xiàn)采用統(tǒng)一的表格分別獨(dú)立提取以下信息: 作者、樣本量、研究對象的特征、干預(yù)方法、觀察的結(jié)果變量。當(dāng)納入和排除的文獻(xiàn)有分歧時(shí)，則通過討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

網(wǎng)狀Meta分析由傳統(tǒng)的Meta分析發(fā)展而來，可同時(shí)對多個(gè)不同處理因素進(jìn)行相互比較分析。其主要功能是對于同一個(gè)證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行綜合評價(jià)并排序[1]。采用GeMTC14.3[2]對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，Stata13.0軟件進(jìn)行圖形的繪制。資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其 95% CI為學(xué)習(xí)效果的分析統(tǒng)計(jì)量。模型調(diào)整迭代次數(shù)設(shè)定為20000，模擬迭代次數(shù)設(shè)定為50000。通過等級概率圖(rank probability plot)對干預(yù)措施的效果排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略進(jìn)行電子檢索，最初檢索獲得307篇文獻(xiàn)，其中CNKI數(shù)據(jù)庫83篇，萬方數(shù)據(jù)庫106，維普數(shù)據(jù)庫118篇。按納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，排除重復(fù)文獻(xiàn)178篇及主題和文章類型不符合研究方法的文獻(xiàn)70篇，進(jìn)一步瀏覽全文，嚴(yán)格評價(jià)后最終得到符合要求文獻(xiàn)共19篇。

2.2 納入研究的基本特征

納入的19篇文獻(xiàn)，涉及4種教學(xué)方法，具體為以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)、案例教學(xué)法(CBL)、基于慕課的翻轉(zhuǎn)課堂(SPOCS)和以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法。19篇文獻(xiàn)均為不同教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，具體見表1。

納入的19篇文獻(xiàn)質(zhì)量，5篇文獻(xiàn)(26.3%)利用了隨機(jī)方法；所有納入的文獻(xiàn)均未提及是否分配隱藏及采用何種形式的盲法；從實(shí)驗(yàn)分組例數(shù)及結(jié)果報(bào)告例數(shù)判斷失訪情況，19篇文獻(xiàn)無失訪，數(shù)據(jù)完整性好。

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：案例教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法對比傳統(tǒng)的講授教學(xué)法，在影響醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)效果方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他教學(xué)方法之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

表1 19篇納入研究文獻(xiàn)的基本特征

圖1 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4 結(jié)果排序

等級概率圖中可看出：案例教學(xué)法是提高醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)效果的較優(yōu)方法。見圖2。

圖2 等級概率圖

3 討論

3.1 不同教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)教學(xué)效果的影響

從本文的研究結(jié)果可見：案例教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法對比傳統(tǒng)的講授教學(xué)法，在影響醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)效果方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；根據(jù)等級概率圖排序結(jié)果，案例教學(xué)法是提高醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)效果的較優(yōu)方法。案例教學(xué)法是采用案例形式的教學(xué)，其主要優(yōu)點(diǎn)是：(1)能夠?qū)崿F(xiàn)教學(xué)相長；(2)能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性；(3)生動(dòng)具體、直觀易學(xué)；(4)能夠集思廣益。因此適合醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的教學(xué)實(shí)施，有助于培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力和科學(xué)的統(tǒng)計(jì)思維。

3.2 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：(1)納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量較少，對分析結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響；(2)部分納入的中文文獻(xiàn)質(zhì)量不高；(3)部分研究未實(shí)施隨機(jī)分配，因此可能存在選擇性偏倚；(4)納入研究的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)考試試題難易程度不統(tǒng)一，可能會(huì)影響結(jié)果的精確性。

綜上，本次以網(wǎng)狀Meta分析為研究結(jié)果表明案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)教學(xué)中的效果優(yōu)于其他3種教學(xué)法，值得進(jìn)一步的推廣及完善。