楊靜月

（鞍山市長(zhǎng)大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2病房，遼寧 鞍山 114001）

臨床醫(yī)療中，腦卒中患者的主要癥狀就是吞咽困難，在腦卒中患者中占45%[1]，其中在發(fā)病半年后吞咽功能仍舊不能恢復(fù)的患者占50%，致使患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重時(shí)可造成吸入性的肺炎乃至死亡。通常情況下，對(duì)于吞咽困難、意識(shí)障礙的腦卒患者在發(fā)病3～4 d后實(shí)施鼻飼飲食，鼻飼進(jìn)食方法短期使用可提供患者必須的營(yíng)養(yǎng)，一般不超過(guò)2～3周，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易發(fā)生吞咽肌群廢用性萎縮及鼻咽糜爛[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約75%的腦卒中吞咽障礙患者長(zhǎng)期鼻飼發(fā)生了吸入性肺炎[3]。自2015年以來(lái)本院新建的康復(fù)病房針對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者進(jìn)行了系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，降低了患者肺部感染發(fā)生率，取得了顯著的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年1月至2016年12月在本院住院的腦卒中伴吞咽障礙患者73例，做為康復(fù)護(hù)理干預(yù)組（B組），收集2015年以前住院的腦卒中伴有吞咽障礙患者55例做為鼻飼組（A組）。兩組患者的診斷與全國(guó)第四屆的腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議上制定診斷的標(biāo)準(zhǔn)相符合[4]。由CT/MRI頭顱檢測(cè)可知，其中A組神志清50例，嗜睡狀態(tài)5例，平均年齡（67.6±12.9）歲。B組神志清69例，嗜睡狀態(tài)4例，平均年齡（65.3±14.8）歲。入院前兩組患者均無(wú)肺內(nèi)感染。兩組患者在性別，年齡，病變性質(zhì)和程度及神經(jīng)內(nèi)科治療上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上按照基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范給鼻飼飲食。置管時(shí)間1～69 d，胃管每月更換1次[5]。 每日2次口腔護(hù)理，每2 h翻身，叩背1次。

1.2.2 B組：采用常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加喂食指導(dǎo)和吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理，由康發(fā)師給予系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.3.1 間接方法：①口階段障礙者：出現(xiàn)口唇閉合力弱者，可進(jìn)行口唇的被動(dòng)活動(dòng)?？祻?fù)師戴手套后將手伸進(jìn)患者頰齒之間，進(jìn)行面部由上至下的以口角為中心輻射狀的被動(dòng)按摩，并進(jìn)行上唇向下拉、下唇向上拉和口角向外側(cè)、上、下牽拉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。唇的主動(dòng)活動(dòng)包括撅嘴、微笑、縮唇、吹哨、吹泡泡等各種動(dòng)作。同時(shí)可以進(jìn)行感覺刺激，如冷刺激、觸覺刺激唇周及面頰部，有利于癱瘓肌肉的功能恢復(fù)。②咽階段障礙者：行空氣或唾液咽下訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等。也可使用冰刺激軟腭、咽弓、扁桃體腳，這一方法包括利用冷勺柄進(jìn)行前咽弓觸及，提高吞咽反射區(qū)域的敏感性，使吞咽反射得到有效強(qiáng)化。通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練增加吞咽反射的易發(fā)性，增強(qiáng)吞咽能力。同時(shí)還可以通過(guò)其他方法得到強(qiáng)化訓(xùn)練，比如自主氣道的保護(hù)，又稱聲門的上吞咽，需要患者實(shí)施吞咽前及吞咽中屏住呼吸，并將真聲帶關(guān)閉。屏氣發(fā)聲：用兩手用力地推墻并發(fā)聲，或者采取坐位方式，先吸氣然后屏住呼吸，此時(shí)固定胸廓，禁閉聲門后瞬間呼氣發(fā)聲，大開聲門，該運(yùn)動(dòng)方式可使聲門閉鎖功能得到訓(xùn)練，增強(qiáng)軟腭肌肉能力，同時(shí)對(duì)咽部殘留食物的去除非常有利。③食管階段障礙者：該類型臨床上較為少見，主要由于腦血管后導(dǎo)致食管上括約肌功能障礙引起，以痙攣為常見。可通過(guò)Mendesohn法促使痙攣癥狀減輕。主要程序?yàn)橥萄蔬^(guò)程中自主將喉部前置及上舉運(yùn)動(dòng)，環(huán)咽肌的打開程度得到增強(qiáng)，可在上升咽頭的同時(shí)用手托住喉頭來(lái)加強(qiáng)該動(dòng)作。另外，還可以應(yīng)用促進(jìn)吞咽反射促進(jìn)的方法進(jìn)行吞咽肌群感覺恢復(fù)刺激，促使吞咽反射的發(fā)生，其方法為手指順著甲狀軟骨至下頜，對(duì)該位置的皮膚進(jìn)行上下摩擦。

1.2.3.2 直接法：①體位：如果患者體位為仰臥姿勢(shì)，應(yīng)將其軀體抬高30°，使其頭頸前屈，用枕頭將偏癱的側(cè)肩部墊起來(lái)，使因鼻腔逆流及誤吸而引發(fā)的危險(xiǎn)減少；如果患者為坐立方式，應(yīng)使其軀干向前傾，稍微彎曲頸部，增強(qiáng)舌骨肌的張力，上抬喉部，產(chǎn)生吞咽反射，食物順利進(jìn)入食管內(nèi)，有效防止誤吸現(xiàn)象發(fā)生。②冷刺激：吞咽之前應(yīng)當(dāng)用冷勺柄對(duì)前弓咽進(jìn)行觸碰，或者用冰凍棉棒蘸水，對(duì)前后顎弓、咽喉壁、軟腭以及舌頭后部進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間地輕輕觸碰刺激。增強(qiáng)吞咽反射區(qū)域的敏感度，使吞咽反射得到強(qiáng)化，然后進(jìn)行空咽運(yùn)動(dòng)。③食團(tuán)入口的位置、性質(zhì)以及進(jìn)食的環(huán)境：進(jìn)餐前應(yīng)當(dāng)有30分鐘的休息時(shí)間，為進(jìn)食做好準(zhǔn)備。進(jìn)食環(huán)境應(yīng)當(dāng)明亮、舒適、安靜。所選擇的食物患者應(yīng)當(dāng)容易吞咽，將食物作成糊狀或者凍狀，不容易松散，在咽部和食管部位不殘留在黏膜上。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)：以洼田飲水的試驗(yàn)為依據(jù)[6]。使患者按照習(xí)慣喝溫水30 mL，以飲水的結(jié)果為依據(jù)實(shí)施分級(jí)。Ⅰ級(jí)：能不嗆地一次飲下30 mL溫水。Ⅱ級(jí)：能夠兩次飲下，沒有嗆咳現(xiàn)象。Ⅲ級(jí)：一次飲下，出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象。 Ⅳ級(jí)：飲下次數(shù)高于兩次，出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象。Ⅴ級(jí)：多次出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，并且難以將水全部咽下。

2 結(jié) 果

兩組患者在發(fā)生吞咽障礙3 d后肺內(nèi)感染發(fā)生率的比較見表1。

表1 2組患者肺部感染發(fā)生率的比較

3 討 論

3.1 判斷吞咽障礙是康復(fù)護(hù)理的前提：正常的吞咽過(guò)程分為口腔期、咽食期及食管期。不同階段出現(xiàn)功能障礙可導(dǎo)致不同程度的吞咽困難。口腔期階段表現(xiàn)異常的患者，舌頭無(wú)感覺、面部或者唇部肌肉功能障礙和舌肌癱瘓，造成唾液聚集、構(gòu)音障礙、流涎；舌前的2/3出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異?，F(xiàn)象，導(dǎo)致食物塑形、抬高、推進(jìn)障礙，因舌頭來(lái)回做著無(wú)效運(yùn)動(dòng)造成吞咽出現(xiàn)困難。在咽食階段出現(xiàn)異常的患者，軟腭不能上提或者咽上部括約肌的收縮能力不強(qiáng)、麻痹等導(dǎo)致咽部滯留食物；減弱舌后力量；咽肌運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)紊亂或者咽部感覺出現(xiàn)異常等。食管階段功能障礙者表現(xiàn)為吞咽時(shí)喉部關(guān)閉欠佳、食管的上括約肌舒張能力不好或者咽推進(jìn)力與舒張無(wú)協(xié)調(diào)性等。

3.2 選擇康復(fù)方法是康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵：①直接方法：即直接通過(guò)進(jìn)食加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練。適用于可少量進(jìn)食或嗆咳不明顯的患者。一旦發(fā)現(xiàn)嗆咳明顯，應(yīng)盡量拍背防止誤吸。②間接方法：即間接咽下訓(xùn)練。適用于吞咽困難明顯，誤吸風(fēng)險(xiǎn)大的患者。③代償方法：在吞咽時(shí)所采取的吞咽方法和姿勢(shì)，使通過(guò)食物的通道發(fā)生改變，增加吞咽的安全性。

3.3 康復(fù)護(hù)理過(guò)程中心理護(hù)理的貫通：康復(fù)訓(xùn)練中，患者的主動(dòng)意識(shí)尤為重要。多數(shù)患有腦卒中吞咽障礙的患者伴隨著語(yǔ)言障礙、肢體癱瘓、情緒抑郁、易怒煩躁等癥狀，所以需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)匦睦硎鑼?dǎo)，使患者自主吞咽訓(xùn)練的思想意識(shí)提高。