侯成智 楊 軍 王 乙 張淑艷

（1 吉林省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730001）

MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，一般情況下瘤頸稍寬，瘤壁呈粥樣硬化狀態(tài)，瘤腔內(nèi)常常形成有血栓，甚至伴有瘤頸鈣化現(xiàn)象，由于動(dòng)脈分支常常源于動(dòng)脈瘤，直接夾閉血管內(nèi)栓塞難度大。對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤，若未及時(shí)給予對(duì)癥治療，2年內(nèi)，病死率、致殘率可達(dá)到65%～85%。因此，臨床對(duì)于該病，需積極給予對(duì)癥干預(yù)[1]。如今，在顯微外科技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)下，血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）動(dòng)脈瘤治療，有很大的進(jìn)步。針對(duì)MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，現(xiàn)目前，并無(wú)統(tǒng)一的處理原則，其中，血管內(nèi)栓塞治療，完全栓塞率不高，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率高，因此，大部分臨床醫(yī)師及學(xué)者建議開(kāi)顱手術(shù)夾閉[2]。2015年3月至2017年10月，我院將以38例患者為對(duì)象，根據(jù)患者的臨床資料，探討分析顯微外科手術(shù)應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療的效果。現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2015年3月至2017年10月收治的38例MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查，確診。②年齡25～60歲，性別不限。③本次研究過(guò)程患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。④臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲，或者年齡＜25歲的患者。②臨床資料不完整的患者。③合并有其他嚴(yán)重肝腎等疾病的患者。38例患者中，男性有15例，女性有23例。最小25歲，最大60歲，平均（43.2±10.38）歲。26例伴有急性出血癥狀，Hunt-Hess分級(jí)顯示，15例Ⅰ～Ⅱ級(jí)，8例Ⅲ級(jí)，3例Ⅳ級(jí)。另外，10例以言語(yǔ)不利、肢體麻木無(wú)力、頭痛等缺血癥狀為主要表現(xiàn)，2例偶然發(fā)現(xiàn)。臨床特征：①38例患者中，25例呈球形或者囊狀動(dòng)脈瘤，13例呈梭形或蛇形動(dòng)脈瘤。②動(dòng)脈瘤直徑為12～43 mm，平均（24.1±6.07）mm。其中，27例為大型動(dòng)脈瘤（＞10 mm），11例為巨大動(dòng)脈瘤（＞25 mm）。③10例為M1段動(dòng)脈瘤，其中，7例為M1近端，3例為M1遠(yuǎn)端；16例為MCA分叉處動(dòng)脈瘤；12例M2段與遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤。

1.2 治療方法：本組38例患者，均行顯微外科手術(shù)治療。具體操作，如下所示：①術(shù)前檢查：術(shù)前，所有患者均接受常規(guī)檢查，包括數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、頭顱CT血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）。術(shù)前，對(duì)手術(shù)夾閉難度進(jìn)行評(píng)估過(guò)程中，需動(dòng)脈搭橋治療動(dòng)脈瘤過(guò)程中，通過(guò)MR灌注加權(quán)成像（PWI），或者是CT灌注成像（CTP）及頸外動(dòng)脈（ECA）檢查。術(shù)前，借助超聲，通過(guò)探測(cè)，對(duì)術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈（STA）走行予以標(biāo)記。高流量搭橋時(shí)，術(shù)前，需給予上肢尺/橈動(dòng)脈（RA）造影檢查。②手術(shù)操作：a.復(fù)雜動(dòng)脈瘤：若能夠直接夾閉，且可保留血流，則不用進(jìn)行搭橋手術(shù)。反之，則需考慮重建血流。b.考慮重建血流時(shí)，先重建顱內(nèi)血管，尤其是MCA分叉部位或者是M2段及遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤切除時(shí)，給予載瘤動(dòng)脈端吻合處理，或者，通過(guò)STA/RA移植，重建載瘤動(dòng)脈。c.動(dòng)脈瘤直接夾閉不可行，或者無(wú)法重建載瘤動(dòng)脈的情況下，可考慮進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋動(dòng)脈瘤孤立術(shù)，其中，STA-MCA與ECA-RA-MCA是顱內(nèi)外血管搭橋的2種主要形式。STA-MCA方式，適用于M2及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，而M1與分叉部位動(dòng)脈瘤，需根據(jù)術(shù)前PWI/CTP對(duì)腦血流的評(píng)估結(jié)果，若PWI/CTP結(jié)果提示病側(cè)半球呈現(xiàn)出缺血低灌注現(xiàn)象時(shí)，可選擇STAMCA搭橋方式，否則，選擇ECA-RA-MCA搭橋方式。術(shù)中，用肝素鹽水，予以沖洗，術(shù)后，口服100 mg/d阿司匹林片（江西制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H36020722），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半年左右。③針對(duì)未破動(dòng)脈瘤，術(shù)中，考慮進(jìn)行動(dòng)脈搭橋處理，術(shù)前，口服100 mg/d阿司匹林，持續(xù)1周。針對(duì)已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤患者，伴有血腫現(xiàn)象，隨時(shí)可能危及生命，需行急診手術(shù)。已經(jīng)破裂Hunt-HessⅠ～Ⅲ級(jí)患者，盡早進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，早期給予手術(shù)治療。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，待度過(guò)血管痙攣期，病情有所好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)。

表1 38例患者手術(shù)狀況分析

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后，經(jīng)DSA與CTA檢查，了解患者動(dòng)脈夾閉狀況，分析載瘤動(dòng)脈供血情況，必要時(shí)，經(jīng)PWI檢查，觀察術(shù)區(qū)腦灌注情況。同時(shí)，應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgrow outcome score，GOS）[3]，評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，其中，Ⅱ～Ⅲ級(jí)，表示恢復(fù)差，Ⅳ～Ⅴ級(jí)，表示恢復(fù)良好。

2 結(jié) 果

2.1 38例患者手術(shù)狀況分析：見(jiàn)表1。

2.2 38例患者術(shù)后恢復(fù)情況分析：見(jiàn)表2。本組38例患者，手術(shù)均獲得成功，成功率達(dá)100%（38/38）。

表2 38例患者術(shù)后恢復(fù)情況分析

其中，8例恢復(fù)差的患者中，6例出院時(shí)恢復(fù)良好，2例表現(xiàn)為重度殘疾。

3 討 論

動(dòng)脈瘤，是由于動(dòng)脈壁出現(xiàn)病變或遭到損傷，形成動(dòng)脈壁局限性或彌漫性擴(kuò)張或膨出的表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化、損傷、感染、免疫性疾病與先天性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常等均可能導(dǎo)致疾病。臨床上，根據(jù)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)的部位，可將其分為內(nèi)臟動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、周?chē)鷦?dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤等[4]。

大腦中動(dòng)脈（MCA）復(fù)雜動(dòng)脈瘤，分為3類，一是M1段動(dòng)脈瘤，二是MCA交叉部動(dòng)脈瘤，三是M2段及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤。Elsharkawy等學(xué)者[5]，將MCA M1段動(dòng)脈瘤分為2種，即M1皮質(zhì)支段與M1豆紋動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，而MCA分叉部，辨認(rèn)時(shí)，以島葉M2分支起點(diǎn)作為重要標(biāo)志。Kivipelto等學(xué)者[6]，以動(dòng)脈瘤在MCA中的不同位置為指標(biāo)，選擇不同的方式，進(jìn)行治療。近年，MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢(shì)，影響患者的日常生活，加重患者身心負(fù)擔(dān)，降低患者生存質(zhì)量，危害患者身心健康。因此，早期對(duì)癥治療MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一。

3D影像學(xué)技術(shù)的向前發(fā)展，為術(shù)前動(dòng)脈瘤能否直接夾閉的判斷提供了幫助，而顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，治療時(shí)，以開(kāi)顱直接夾閉動(dòng)脈瘤與重塑載瘤動(dòng)脈為首先措施。針對(duì)MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，在動(dòng)脈瘤夾組合夾閉動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上，配合載瘤動(dòng)脈塑形，阻斷載瘤動(dòng)脈，所需時(shí)間較長(zhǎng)，可能對(duì)腦造成缺血性損傷。針對(duì)上述情況，術(shù)中，可采取改用顱內(nèi)外低流量搭橋的方式，夾閉動(dòng)脈瘤，可彌補(bǔ)因載瘤動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間阻斷引起的腦血流降低，為動(dòng)脈瘤分離、夾閉與載瘤動(dòng)脈重塑爭(zhēng)取更多的時(shí)間[7]。

手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤或血管內(nèi)治療，不可行的狀況下，可采取重建血管的方式，處理MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤。若要重建血管，需先重建顱內(nèi)血管。M1遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤，穿支動(dòng)脈少，考慮將動(dòng)脈瘤切除，縫合血管后，重塑載瘤動(dòng)脈。然而，對(duì)于，M1近端動(dòng)脈瘤，穿支血管多，多呈夾層動(dòng)脈瘤，直接夾閉難度大，甚至無(wú)法實(shí)施，且豆紋動(dòng)脈容易遭到損傷，引起神經(jīng)功能障礙，復(fù)發(fā)率高。此類情況，若要進(jìn)行動(dòng)脈瘤直接夾閉操作，需行顱內(nèi)外血管搭橋動(dòng)脈瘤孤立術(shù)[8]。本次研究，回顧性分析了38例患者的臨床資料，均行顯微外科手術(shù)治療。結(jié)果，29例恢復(fù)良好，8例恢復(fù)差，1例死亡。施銘崗[9]選擇32例大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤患者為對(duì)象，均行顯微外科手術(shù)。結(jié)果，25例（78.1%）恢復(fù)良好，6例（18.8%）恢復(fù)差，1例（3.1%）死亡。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，本次研究與其研究結(jié)果相符。

針對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)治療，完全栓塞率并不高，且容易復(fù)發(fā)。雖然，對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤，血管轉(zhuǎn)流裝置為其提供了新的治療思路，但是，就目前情況分析，床突段動(dòng)脈瘤或頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，轉(zhuǎn)流裝置較為適用，因?yàn)?，此處血管?nèi)徑相對(duì)粗，且分支血管并不多[10]。針對(duì)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，穿支血管多，易引起穿支血管閉塞，預(yù)后效果不理想，類似于MCA動(dòng)脈瘤。同時(shí)關(guān)于破裂動(dòng)脈瘤，給予轉(zhuǎn)流裝置治療，仍存在爭(zhēng)議。因此，針對(duì)MCA復(fù)雜動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)技術(shù)治療，有待改進(jìn)。

綜上所述，針對(duì)大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤，顯微外科手術(shù)治療時(shí)，需根據(jù)患者實(shí)際病情，聯(lián)合影像學(xué)檢查結(jié)果，制定切實(shí)可行的治療方案，保證臨床療效。關(guān)于本次研究，樣本例數(shù)較少，缺乏代表性。因此，關(guān)于大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)治療效果，還需臨床進(jìn)一步實(shí)踐研究。