周景福 湯重喜 趙 華 劉 鵬 劉 浩 萬(wàn) 景

（徐州市東郊大黃山徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221131）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，由于老年人骨質(zhì)疏松明顯，骨質(zhì)承受外力較低，同時(shí)老年人基礎(chǔ)性疾病較多，一旦骨折保守治療并發(fā)癥較多，經(jīng)常出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，病死率為15%～20%[1]。PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，局部創(chuàng)傷小，術(shù)后能夠早期鍛煉，可降低不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究對(duì)我院收治的股骨粗隆間骨折使用PFNA微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院在2015年12月至2017年12月收治26例股骨粗隆間骨折患者，均采用PFNA微創(chuàng)手術(shù)治療，其中男性16例，女性10例；年齡60～88歲，平均67.52歲。致傷原因：車禍傷3例，滑到摔傷23例。骨折按Evans分型：Ⅰ型：Ⅰa2例，Ⅰb3例，Ⅰc15例，Ⅰd4例，Ⅱ型：2例[2]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿劰墙Y(jié)節(jié)牽引或皮牽引治療，完善術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)室檢查及CT三位重進(jìn)一步建評(píng)估骨折情況，對(duì)于有全身基礎(chǔ)性疾病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診并進(jìn)一步治療，同時(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，待病情平穩(wěn)及內(nèi)科疾患允許盡快手術(shù)治療，由于內(nèi)科疾患較重及風(fēng)險(xiǎn)較大的待調(diào)整允許后盡快手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法：連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉下，于手術(shù)牽引床及C型臂X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，確保骨折對(duì)位及對(duì)線好，取股骨縱軸與髂前上棘焦點(diǎn)為中心做手術(shù)切口約5 cm，依次切開顯露至闊筋膜，切開闊筋膜后取大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在骨折位置滿意的情況下開口，選擇合適的主釘徒手旋入，位置滿意后上股骨頭導(dǎo)向套筒打入導(dǎo)針，透視位置滿意后鉆孔及打入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片，保持刀片距關(guān)節(jié)面約5～10 mm，適當(dāng)松牽引床后，使用股骨遠(yuǎn)端導(dǎo)向器鎖定遠(yuǎn)端螺釘，放置引流管，逐層間斷縫合。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行抗感染、低分子肝素鈣抗血栓等治療，麻醉消失后盡早行股四頭肌功能鍛煉預(yù)防血栓，對(duì)于血栓高危發(fā)生患者術(shù)前行彩色超聲檢查雙下肢血管，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物及氣壓治療預(yù)防血栓，每6～8周攝片，依據(jù)骨折分型及骨痂生長(zhǎng)情況，指導(dǎo)進(jìn)行鍛煉，髖關(guān)節(jié)功能情況使用Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS12.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著差異。

2 結(jié) 果

患者進(jìn)行6～18個(gè)月隨訪，平均11個(gè)月。住院時(shí)間10～18 d，平均12.8 d。手術(shù)切口長(zhǎng)度、內(nèi)固定時(shí)間、術(shù)中出血量見表1；髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為92.3%，見表2；手術(shù)后，出現(xiàn)2例肺部及泌尿系感染，1例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，見表3。

表1 26例患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析

表2 26例患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（例）

表3 26例患者手術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折：股骨粗隆間骨折老年人多發(fā)，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%對(duì)于股骨粗隆間骨折[4]。微創(chuàng)手術(shù)治療減少術(shù)中的損傷及快速康復(fù)是我們手術(shù)的關(guān)鍵，患者的年齡越大其基礎(chǔ)性疾病越多，骨質(zhì)疏松越重，牢固的內(nèi)固定，可使患者早起活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，降低病死率，改善生活質(zhì)量，PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，股骨頸螺旋刀片的穩(wěn)定固定，髓內(nèi)固定，利于早期功能鍛煉，微創(chuàng)手術(shù)減少了對(duì)骨折端的干擾，有利于骨折的愈合，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.2 關(guān)節(jié)功能及骨折愈合：PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，術(shù)中保留患者的第一包血，閉合復(fù)位，骨折斷端的不顯露技術(shù)，更利于骨折的愈合，同時(shí)股骨頸的螺旋刀片打入減少了骨質(zhì)的丟失，擠壓固定更穩(wěn)定，髓內(nèi)固定減少了工作力臂，功能鍛煉及負(fù)重時(shí)減少了髖內(nèi)翻的發(fā)生及股骨頸固定釘?shù)那懈?，由于微?chuàng)治療較好的保護(hù)軟組織，很好的保護(hù)骨折端局部血運(yùn)及骨膜，利于骨折愈合，減輕術(shù)后疼痛程度，微創(chuàng)固定手術(shù)時(shí)間短，明顯降低感染的危險(xiǎn)，利于骨質(zhì)愈合及快速康復(fù)訓(xùn)練，降低了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，微創(chuàng)固定可早期功能鍛煉，同時(shí)術(shù)后快速康復(fù)鍛煉，本組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.3 并發(fā)癥的分析：老年患者圍手術(shù)期綜合治療非常關(guān)鍵，是影響患者的愈后的關(guān)鍵因素之一，老年患者常常合有肺部疾病，心腦血管疾病，糖尿病等基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期的內(nèi)科治療非常關(guān)鍵，是盡快手術(shù)的保障，對(duì)內(nèi)科疾患較輕的患者48 h內(nèi)手術(shù)，對(duì)于較重的患者病情一旦允許，盡快手術(shù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。同時(shí)微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快，進(jìn)一步減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，快速康復(fù)減少長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡及血栓等并發(fā)癥。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松無(wú)法行內(nèi)固定治療的，建議行關(guān)節(jié)置換治療。

3.4 注意事項(xiàng)：PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，術(shù)中在牽引床牽引下手術(shù)，術(shù)中透視保持骨折對(duì)位及對(duì)線滿意，若術(shù)中復(fù)位困難，應(yīng)行輔助復(fù)位或有限切開復(fù)位，對(duì)于不穩(wěn)定骨折可考慮局部臨時(shí)克氏針固定或復(fù)位鉗臨時(shí)維持復(fù)位，術(shù)中透視進(jìn)針點(diǎn)，徒手插入主釘，盡量減少暴力打入，可出現(xiàn)股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)前常規(guī)行CT重建，評(píng)估大粗隆及外側(cè)壁情況，術(shù)中于大粗隆外側(cè)加壓及做到良好的擴(kuò)孔，利于打入髓內(nèi)釘，頭釘打入以中下1/3為宜，頭釘距關(guān)節(jié)面5～10 mm，獲得良好的尖頂距，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整會(huì)獲得良好的內(nèi)側(cè)支撐，如果內(nèi)側(cè)粉碎，骨折斷端會(huì)發(fā)生望遠(yuǎn)鏡型移位獲得二次穩(wěn)定，遠(yuǎn)端釘鎖定前應(yīng)行牽引床適當(dāng)放松，使骨折端增加接觸，增加穩(wěn)定性利于骨折愈合；術(shù)后加強(qiáng)對(duì)隱性失血的檢測(cè)，密切生命體征變化，定期復(fù)查血常規(guī)。

PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折，對(duì)于每一個(gè)患者都應(yīng)行術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估，每一個(gè)患者都有其特殊性，做到個(gè)性化治療及制定相應(yīng)的預(yù)案，對(duì)可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行分析及準(zhǔn)備，同時(shí)隨著手術(shù)量及操作的熟練，可減少手術(shù)的時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，對(duì)于不同類型的股骨粗隆間骨折有不同的手術(shù)方式，對(duì)于有非常嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及合并股骨頭壞死的患者內(nèi)固定治療需慎重選擇，常規(guī)內(nèi)固定治療需依據(jù)患者自身的年齡，基本的身體狀況，家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，骨質(zhì)疏松程度，骨折的Evans分型，個(gè)性化選擇適合的手術(shù)方案， PFNA微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折不矢為理想的選擇。