余琳穎 黃 平

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省臺州市黃巖區(qū)澄江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 臺州318020

糖尿病腎病（DKD）是糖尿病的一種微血管并發(fā)癥，腎小球的高濾過狀態(tài)是早期DKD的主要表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)微量白蛋白尿，當(dāng)尿中的白蛋白逐漸增高后進入到臨床蛋白尿期，最后發(fā)展為腎功能衰竭[1]。根據(jù)DKD的相關(guān)危險因素，開展有針對性的預(yù)防與治療措施很有必要。本文著重研究2型DKD危險因素與臨床證型相關(guān)性，對DKD進行早期預(yù)警，對提前介入預(yù)防與治療有一定的臨床參考價值。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[2]。糖尿病腎病中醫(yī)辨證分型參照2011年《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[3]辨證分型。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為1型糖尿病或其他類型糖尿病者；合并原發(fā)性腎臟疾病或其他繼發(fā)腎小球疾病者（癥狀主要以腎病變?yōu)橹鳎匆娖渌x性疾?。挥刑悄虿〖毙圆l(fā)癥者；合并腫瘤、結(jié)核、精神病者；中醫(yī)癥狀、體征記錄不全者。

1.3 一般資料：選取2015～2016年在醫(yī)院明確診斷為2型DKD的120例患者，分為早期DKD組（微量白蛋白尿期）、臨床DKD組（臨床蛋白尿期）。其中臨床DKD組60例，男35例，女25例；年齡46～89歲，平均年齡69.7歲。早期DKD期60例，男34例，女26例；年齡33～91歲，平均年齡68.2歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 研究方法

2.1 觀察指標(biāo)：對研究對象進行病例的采集和記錄，并將結(jié)果進行分類整理，完成數(shù)據(jù)的錄入和分析。收集研究對象的身體基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，包括體重、腰圍、身高、血壓等。采集相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)(血糖、糖化血紅蛋白、血脂、尿微量蛋白)。同時對研究對象進行辨證分型，將每一個受試對象按照中醫(yī)證候相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行歸類標(biāo)記。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)錄入與分析使用SPSS13.0軟件。計量資料采用-x±s表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示；多組之間均數(shù)比較采用方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；并采用logistic回歸分析糖尿病腎病相關(guān)影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組糖尿病病程比較：臨床DKD組糖尿病病程平均為10.6年，早期DKD組為11．5年，其中臨床DKD組糖尿病病程＞5年的患者占78.3%，早期DKD組為86.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。早期DKD期患者病程比臨床DKD期患者病程稍長，這與傳統(tǒng)認(rèn)知有差異。見表1。

表1 兩組病程比較

3.2 兩組血脂、血糖及血壓比較：兩組各項血脂檢測指標(biāo)總膽固醇(CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。臨床DKD組收縮壓（SBP）比早期DKD組高(P＜0.05)；臨床DKD組舒張壓（DBP）雖也高于早期DKD組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組空腹血糖（FPG）及餐后2小時血糖（2h-PG）差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而糖化血紅蛋白(HbA1c)臨床DKD組低于早期DKD組(P＜0.05)。見表2。

3.3 兩組煙酒史及BMI比較：兩組患者吸煙史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在吸煙人群當(dāng)中，臨床DKD組每日吸煙量、吸煙時間均高于早期DKD組(P＜O.05)。飲酒史等生活方式指標(biāo)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。臨床DKD組BMI及腰圍均比早期DKD組高(P＜O.05)。

3.4 120病例中醫(yī)證型分布情況：120個病例中氣陰兩虛31例，肝腎陰虛29例，氣血兩虛29例，脾腎陽虛31例，四類證型分布較為均勻。四個中醫(yī)證型間性別、煙酒史、年齡、BMI、DBP、SBP、CHOL、TG均無差別。經(jīng)統(tǒng)計，早期DKD以氣陰兩虛為主，氣陰兩虛30例，肝腎陰虛16例，氣血兩虛8例，脾腎陽虛6例。臨床DKD以脾腎陽虛為主，氣陰兩虛1例，肝腎陰虛13例，氣血兩虛21例，脾腎陽虛25例。四個中醫(yī)證型病程時間脾腎陽虛＞氣血兩虛＞肝腎陰虛＞氣陰兩虛。

表2 兩組血脂、血糖及血壓比較

4 討論

4.1 遺傳與DKD的關(guān)系：只有40%的1型或2型糖尿病患者在病程中并發(fā)DKD［4]，而且很多患者DKD的發(fā)生不完全與高血糖直接相關(guān)。糖尿病是一個多基因疾病，在糖尿病以及DKD的發(fā)生中致病基因與易感基因之間的相互作用、相互影響構(gòu)成了DKD基因研究的復(fù)雜性[5]。近年來對DKD進行的基因組學(xué)研究將DKD的遺傳學(xué)認(rèn)識提高到了新的高度，進一步證明了遺傳因素在發(fā)病過程中的作用[6]。本研究也顯示，糖尿病家族史與DKD發(fā)生有關(guān)聯(lián)，可見糖尿病家族是2型DKD的危險因素。

4.2 糖尿病病程與DKD的關(guān)系：糖尿病病程是DKD病變的重要危險因素，糖尿病患病時間長，各種并發(fā)癥的發(fā)病率升高，增加了DKD的發(fā)病危險性[7]。DKD常見于10年以上病程的糖尿病患者，病程在20年的DKD患者中有4%～17%進展至終末期腎病(ESRD)[8]。本次研究比較了臨床DKD組與早期DKD組顯示，兩組間病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,且糖尿病病程＞5年發(fā)生DKD的危險性增加1.72倍（OR值=1.72）。

4.3 血糖水平與DKD的關(guān)系：高血糖是DKD的始動環(huán)節(jié)和最主要的因素，糖尿病患者血糖控制差是DKD發(fā)生的危險因素,良好的血糖控制則可以有效阻止DKD的發(fā)病及進展。本次研究結(jié)果顯示，臨床DKD組與早期DKD組的血糖以及餐后血糖均偏高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示DKD的發(fā)生與血糖高正相關(guān)。而反映近期血糖控制水平的HbA1c在臨床DKD組低于早期DKD組，考慮或因臨床蛋白尿期的患者有臨床腎病的表現(xiàn)，消化系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收不佳，故整體血糖水平稍低。

4.4 DKD的證型特點分析：DKD各期的證候特點存在差異，目前普遍認(rèn)為DKD的總體病機是本虛標(biāo)實。其本虛證的發(fā)展從早期的氣陰兩虛開始，逐漸發(fā)展為陰損及陽的脾腎陽虛之證。究其病因，主要與脾腎兩臟相關(guān)。腎為先天之本，脾為后天之本，消渴病日久，脾胃虛弱，生化無源，脾不升清，氣血生化乏源；加之先天不足，后天失養(yǎng)，先天之精得不到后天之充養(yǎng)，致腎氣不固，攝納無權(quán)，腎精下泄；日久則脾腎氣虛，進而致脾腎陽虛，脾陽虧損更致腎陽衰微。

DKD主要的病因為飲食失節(jié)、情志不調(diào)、勞欲過度、稟賦虛弱等，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。綜上分析可知，生活方式不節(jié)制、體重控制不佳的人群最容易得DKD。肥胖會導(dǎo)致身體羸弱，陰虛氣短，四肢無力，而氣虛則易耗散陽氣，陽虛則易失氣，最終導(dǎo)致陰陽兩虛。

5 結(jié)論

糖尿病病程長、肥胖、血壓高、吸煙時間長、吸煙量較大均是DKD的危險因素，應(yīng)加強糖尿病患者的健康教育與行為干預(yù)，戒煙限酒并定期監(jiān)測血糖。DKD患者微量白蛋白尿期以氣陰兩虛證為主，臨床蛋白尿期以脾腎陽虛證為主。氣陰兩虛型的主要治療原則是益氣養(yǎng)陰，脾腎陽虛型治療原則是溫腎陽，補腎固精。

6 參考文獻

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