駱紅山

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科 湖北 武漢 430015）

病案首頁是住院病案的濃縮，能否正確和完整填寫病案首頁信息直接關(guān)系到醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果[1]。病案是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)反映患者病情、醫(yī)務(wù)人員診治的唯一文字記錄，是判斷醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)[2]。為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與病案管理工作，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，衛(wèi)生部對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂并于2012年1月1日開始實(shí)行[3]，為進(jìn)一步規(guī)范病案首頁書寫，現(xiàn)將我院2017年病案首頁進(jìn)行質(zhì)量檢查，分析缺陷產(chǎn)生的原因，提出改進(jìn)措施與對(duì)策，以進(jìn)一步提高病案首頁填寫質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的關(guān)于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)，結(jié)合三個(gè)附件：①住院病案首頁；②住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明；③住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明，及《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（2010年），對(duì)我院2017年病案首頁進(jìn)行逐一普查評(píng)審。

1.2 病案室質(zhì)控醫(yī)師每月將發(fā)現(xiàn)的缺陷問題通知臨床管床醫(yī)師到病案室進(jìn)行整改、補(bǔ)充、完善，次月7日將缺陷問題進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)分析，并提出改進(jìn)措施，將評(píng)審結(jié)果反饋給上級(jí)主管部門如醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、醫(yī)院病案管理委員會(huì)成員及分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.結(jié)果

30278份病案首頁，其中4330份首頁存在填寫缺陷問題。具體缺陷項(xiàng)目詳見表。

表 病案缺陷項(xiàng)目分析

3.結(jié)果分析

3.1 表1不難看出，臨床某些科室科主任、上級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師對(duì)新病案首頁重視不夠，簽字不及時(shí)，病歷到病案室后，終末質(zhì)控醫(yī)師已審閱病歷后再來補(bǔ)簽，事先未起到科室環(huán)節(jié)質(zhì)控把關(guān)作用，致使出現(xiàn)上述種種缺陷。

3.2 臨床醫(yī)師尤其是手術(shù)科室醫(yī)師對(duì)新病案首頁認(rèn)識(shí)不夠，未認(rèn)真學(xué)習(xí)其有關(guān)概念說明與舊首頁的有些項(xiàng)目不同點(diǎn)，尤其是新增項(xiàng)目如入院病情、手術(shù)級(jí)別、離院方式、是否有出院31天內(nèi)再計(jì)劃等未明確其要求、概念，出現(xiàn)上述缺陷。

3.3 醫(yī)療付款方式由過去我省制訂的6項(xiàng)改為現(xiàn)在衛(wèi)生部制訂的9項(xiàng)，每項(xiàng)所指內(nèi)容與過去有所不同，新首頁更細(xì)化，醫(yī)師未仔細(xì)區(qū)別或未重視致使填寫不準(zhǔn)確或漏填，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。

3.4 神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)新增的顱腦損傷患者昏迷時(shí)間項(xiàng)目重視不夠，出現(xiàn)了漏填的情況，致使病案統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確率下降。

3.5 臨床醫(yī)師對(duì)新首頁中的手術(shù)及操作名稱一欄有所疏忽。舊首頁手術(shù)操作并列一起較模糊，新首頁把手術(shù)和操作分作為單項(xiàng)更具體明確，這樣只要有操作也得填寫，尤其是內(nèi)科醫(yī)師，過去無此概念，現(xiàn)在也未重視其改變?cè)斐陕┨?，致使病案統(tǒng)計(jì)信息不完整，不準(zhǔn)確。

3.6 臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷和其他診斷的概念模糊，選擇主要診斷時(shí)，未將對(duì)患者身體危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病作為主要診斷，導(dǎo)致填寫順序錯(cuò)誤，主次顛倒。當(dāng)2種疾病可以用合并編碼表示時(shí)，應(yīng)選擇合并編碼診斷。如醫(yī)生經(jīng)常寫主要診斷為慢性膽囊炎，其他診斷為膽囊結(jié)石，此時(shí)應(yīng)選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎為主要診斷。

4.對(duì)策

4.1 強(qiáng)化臨床醫(yī)師的責(zé)任心，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)

尤其是新進(jìn)臨床的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)接受衛(wèi)生部下發(fā)的最新《病歷書寫規(guī)范》，病案相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，使之認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量與醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療法律之間的密切關(guān)系[4]。

4.2 加強(qiáng)臨床書寫病歷的醫(yī)師對(duì)病案首頁填寫及ICD-10等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)部應(yīng)將衛(wèi)生部更新的病案首頁說明及要求規(guī)范以O(shè)A形式發(fā)送至臨床各科室，將適合我院的手術(shù)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)以O(shè)A形式發(fā)送給臨床各科室，并不定期組織臨床書寫病歷醫(yī)師進(jìn)行ICD-10及手術(shù)、操作有關(guān)編碼的培訓(xùn)講座，使醫(yī)師熟悉病案首頁的標(biāo)準(zhǔn)，寫出準(zhǔn)確的診斷術(shù)語，選擇正確的主要診斷，主要診斷是DRGs分組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，直接關(guān)系到醫(yī)保付費(fèi)、績效評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理等方面，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。

4.3 加強(qiáng)新病案首頁質(zhì)量監(jiān)控

應(yīng)完善病案質(zhì)量檢查制度[5]。病案室質(zhì)控醫(yī)師每天將收回的住院病案進(jìn)行逐一評(píng)審，其中對(duì)新病案首頁中存在的缺陷及時(shí)向臨床書寫病歷的醫(yī)師反饋，督促其及時(shí)整改、糾正，每月將新首頁存在問題進(jìn)行信息數(shù)據(jù)匯總，在院內(nèi)OA上公示，將醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲條例掛鉤，使其填寫質(zhì)量進(jìn)一步完善、準(zhǔn)確、科學(xué)化。

4.4 分管院領(lǐng)導(dǎo)重視病案質(zhì)量管理

希望分管院領(lǐng)導(dǎo)不定期召開醫(yī)院病案管理委員會(huì)反饋會(huì)議，將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量發(fā)現(xiàn)的缺陷問題及時(shí)反饋給各成員，然后回科室傳達(dá)，使全院臨床醫(yī)師重視病案首頁的填寫，使之更精細(xì)化、科學(xué)化、信息化，進(jìn)一步為醫(yī)療、保險(xiǎn)、科研、教學(xué)、財(cái)務(wù)、信息化管理服務(wù)，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的提高提供準(zhǔn)確資料依據(jù)。