趙鳳英 彭精娟 黃光艷 趙惠芬 雷文琴 高修安（通訊作者）

（遵義市中醫(yī)院 貴州 遵義 563000）

排卵障礙是造成女性不孕的重要因素，臨床多認(rèn)為由下丘腦—垂體—卵巢軸功能失調(diào)引起卵泡發(fā)育不全所致，西醫(yī)多采取激素誘發(fā)排卵治療[1]。中醫(yī)認(rèn)為，排卵障礙發(fā)病機(jī)理由腎—天癸—沖任—胞宮軸失調(diào)所致，氣血充盈和調(diào)、腎陽溫煦推動(dòng)、沖任督帶、盆腔器官條達(dá)，方可利于卵子發(fā)育和排出；而后腎脾之氣健固，臟腑氣血調(diào)和，方可利于受精卵著床和胚胎發(fā)育[2]，序貫調(diào)理機(jī)體，方可提高妊娠率，幫助患者收獲家庭幸福。本文以“腎藏精，主生殖，天癸之源、沖任之本；腎為先天之本，脾為后天之本；精血同源”理論，總結(jié)“養(yǎng)陰補(bǔ)血—溫腎化痰通絡(luò)—補(bǔ)腎健脾”序貫中藥組方治療排卵不孕癥，獲得滿意療效，詳述如下。

1.資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 排卵障礙以肝氣郁結(jié)、腎虛、脾虛、血瘀、痰濕證多見，或夾雜兼見，參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定患者可有以下癥狀，設(shè)定中醫(yī)癥狀積分量表：（1）肝氣郁結(jié)證：情志抑郁或易怒，胸脅、乳房脹痛，口苦口干，或見咽部異物感，月經(jīng)多后期，舌苔薄白，脈弦；（2）腎虛證：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，咽干口渴，性欲淡漠，精神疲倦，畏寒肢冷，小便較頻；（3）脾虛證：胃納不佳，脘腹痞悶，面白少華，倦怠乏力，舌苔白厚；（4）血瘀證：經(jīng)行腹痛有血塊，舌淡暗有紫斑；（5）痰濕：月經(jīng)后期，量少，形體肥胖，胸中泛惡，舌苔白膩。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》，無排卵性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下3項(xiàng)中具備2項(xiàng)者可診斷為排卵障礙：（1）基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3個(gè)月以上；（2）B超系列監(jiān)測(cè)，無排卵征象；（3）血孕酮水平低于黃體期水平。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)排卵障礙性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近2個(gè)月內(nèi)未使用過西藥促排卵或近2個(gè)月未使用對(duì)性激素水平有影響的藥物者；男方生殖功能正常；年齡20～40歲；患者知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性生殖器官發(fā)育異常，或后天器質(zhì)性病變及損傷而致的不排卵；經(jīng)檢查合并子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管阻塞等生殖器官器質(zhì)性病變者；高泌乳素血癥患者；合并腫瘤、精神病、染色體異常、肝腎功能異?；蚱渌赡苡绊懷芯拷Y(jié)果的全身性疾?。贿^敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；研究者判斷不適合者。

1.3 一般資料

按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年2月—2018年2月我院婦科門診60例排卵障礙性不孕患者為研究對(duì)象。所有患者均符合排卵障礙性不孕的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予中醫(yī)養(yǎng)陰補(bǔ)血—溫腎化痰通絡(luò)—補(bǔ)腎健脾序貫療法治療，年齡24～40（30.25±4.52）歲，平均病程（4.58±2.31）年，不孕類型為原發(fā)性不孕者29例，繼發(fā)性不孕者31例。

1.4 治療方法

給予中藥養(yǎng)陰補(bǔ)血—溫腎化痰通絡(luò)—補(bǔ)腎健脾序貫療法治療：（1）養(yǎng)陰補(bǔ)血：于月經(jīng)第5d服用養(yǎng)陰補(bǔ)血合劑：紫河車5g、川芎6g、當(dāng)歸10g、益母草10g、凌霄花12g、赤芍12g、烏藥15g、熟地15g、蒲黃炭15g、續(xù)斷15g、鹽菟絲子20g、女貞子20g、雞血藤30g，一日1劑，分早晚兩次沖服，連續(xù)服用5劑；（2）溫腎化痰通絡(luò)：于月經(jīng)第10d服用溫腎化痰通絡(luò)合劑：蒼術(shù)8g、酒萸肉10g、鹿角片10g、地龍12g、澤蘭12g、凌霄花12g、膽南星12g、香附12g、熟地15g、枸杞15g、路路通15g、山藥15g、續(xù)斷15g、鹽菟絲子20g，一日1劑，分早晚兩次沖服，連續(xù)服用6劑；（3）補(bǔ)腎健脾序：于排卵后服用補(bǔ)腎健脾合劑：陳皮6g、巴戟天10g、桑寄生15g、續(xù)斷15g、益智仁15g、黨參15g、靈芝12g、苧麻根20g、白術(shù)15g、鹽菟絲子20g，一日1劑，分早晚兩次沖服，連續(xù)服用6劑；為保證中藥質(zhì)量穩(wěn)定可控，藥材均采用北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的全成分中藥配方顆粒，溫開水沖服，以1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)治療周期，連續(xù)治療3個(gè)周期，若患者中途妊娠則中止服用。

安全性觀察：治療期間實(shí)施血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查及不良反應(yīng)等監(jiān)測(cè)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)于治療前后各檢查1次，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)每周期記錄1次。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較治療后患者臨床療效，治療前后中醫(yī)癥候積分、子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑及血孕酮值、基礎(chǔ)體溫、排卵率和妊娠率。其中子宮內(nèi)膜厚度采用超聲診斷儀行陰道B超檢查，通過專業(yè)人員操作陰道探頭，月經(jīng)經(jīng)9d開始，卵泡直徑≤10mm，每3日監(jiān)測(cè)1次，卵泡直徑＞10mm隔日1次，卵泡直徑≥15mm，每日1次，當(dāng)卵泡直徑≥18mm時(shí)，測(cè)量排卵期子宮內(nèi)膜厚度。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效指數(shù)(N)=(治療前總積分-治療后總積分) /治療前總積分×100%，分為痊愈、顯效、有效、無效四類，臨床痊愈：治療后患者連續(xù)三個(gè)月月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期恢復(fù)正常，其他癥狀消失，恢復(fù)排卵或妊娠，N≥95%；顯效：治療后患者月經(jīng)周期恢復(fù)，經(jīng)量比治療前增加1/3，其他癥狀消失或減輕，恢復(fù)排卵或妊娠，N≥70%；有效：治療后患者月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期較治療前改善，其他癥狀較治療前減輕，未恢復(fù)排卵未妊娠，N＞30%；無效：治療后患者月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期無改善，未恢復(fù)排卵未妊娠，N＜30%；總有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者臨床療效觀察

中藥序貫治療總有效率為65.0%。

表1 患者治療后臨床療效比較 [n(%)]

2.2 治療前后中醫(yī)癥候積分、子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑及血孕酮值比較

治療后，患者中醫(yī)癥候積分顯著降低，子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑及血孕酮值顯著升高。

表2 患者治療前后中醫(yī)癥候積分、子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑及血孕酮值比較（）

表2 患者治療前后中醫(yī)癥候積分、子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑及血孕酮值比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

治療方法 n 時(shí)間 中醫(yī)癥候積分（分）子宮內(nèi)膜厚度（mm）最大卵泡直徑（mm）血孕酮值（ng/ml）中藥序貫 60 治療前 12.13±1.25 7.36±1.13 14.63±3.96 6.54±2.57治療后 5.52±1.31*△ 9.62±1.57*△ 20.16±3.52* 10.36±3.21*△

2.3 患者治療前后基礎(chǔ)體溫比較

治療后，患者典型雙相體溫比例均顯著提升（P＜0.05），治療前后基礎(chǔ)體溫復(fù)常率50.0%

表3 患者治療前后基礎(chǔ)體溫比較 [n(%)]

2.4 患者治療后排卵情況和妊娠情況比較

中藥序貫治療觀察175個(gè)周期，排卵率57.14%，妊娠率21.67%。

表4 患者治療后排卵情況和妊娠情況比較

2.5 不良反應(yīng)

治療期間未見明顯不良反應(yīng)。

3.討論

中醫(yī)認(rèn)為，排卵障礙屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)先后不定期”、“月經(jīng)過少”等范疇[3]，其發(fā)病機(jī)理與腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)有關(guān)，腎藏精主生殖，屬生殖之本，肝藏血，主疏泄，為女子之先天，女子生殖能力與肝腎功能密切相關(guān)；卵子乃生殖之精，藏于腎，腎精充盛則利卵子孕育，卵子之發(fā)育、排出，則有賴于氣血充盈和調(diào)、腎陽溫煦推動(dòng)、沖任督帶以及盆腔通達(dá)；受精卵著床后胚胎發(fā)育，則需脾腎健固、臟腑氣血調(diào)和[4]；卵子發(fā)育、成熟、排除、受精的任何一個(gè)環(huán)節(jié)失調(diào)，均可導(dǎo)致排卵障礙和妊娠失敗，出現(xiàn)不孕之癥[5]。中醫(yī)可依據(jù)女性體質(zhì)、年齡、癥狀等綜合因素，結(jié)合母體孕育之過程，按照整體觀念及辨證論治方案，補(bǔ)益臟腑，調(diào)和氣血，充分刺激腎-天葵-沖任-子宮軸，恢復(fù)卵巢正常功能，平衡機(jī)體陰陽、充沛氣血、協(xié)調(diào)臟腑，促進(jìn)女子生殖功能恢復(fù)[6，7]。本文依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)獲得“養(yǎng)陰補(bǔ)血-溫腎化痰通絡(luò)-補(bǔ)腎健脾”序貫組方治療排卵障礙性不孕癥，發(fā)現(xiàn)可明顯提高臨床療效，促進(jìn)排卵和卵泡發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

“養(yǎng)陰補(bǔ)血-溫腎化痰通絡(luò)-補(bǔ)腎健脾”序貫方，乃依據(jù)“腎藏精，主生殖，天癸之源、沖任之本；腎為先天之本，脾為后天之本；精血同源”理論，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)獲得。女子經(jīng)后血?？仗?，需補(bǔ)血填精，行氣活血，方可利于胞宮恢復(fù)，卵子孕育，本文第一方為養(yǎng)陰補(bǔ)血?jiǎng)?，于患者月?jīng)后第5d沖服，方劑中包含紫河車、川芎、當(dāng)歸、益母草、凌霄花、赤芍、烏藥、熟地等中藥材，其中紫河車、川芎、當(dāng)歸、赤芍、熟地、女貞子、雞血藤養(yǎng)血填精、益氣開郁、活血逐淤；續(xù)斷、鹽菟絲子補(bǔ)腎強(qiáng)腰益精，可固先天之本；蒲黃炭、益母草、凌霄花、烏藥行氣活血化瘀，以佐補(bǔ)血藥物補(bǔ)而不滯；養(yǎng)陰補(bǔ)血全方以養(yǎng)血補(bǔ)血為核心，行氣活血為輔助，可促進(jìn)胞宮沖任充盈而寧謐[8]。經(jīng)后早期，患者可現(xiàn)痰濕、腎虛、肝郁、血淤等癥，此時(shí)需化痰、溫腎、通絡(luò)，方可利于卵泡發(fā)育，筆者所用溫腎化痰通絡(luò)方中，熟地、山藥、山萸肉、枸杞、續(xù)斷、鹽菟絲子可補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，以固根本；合鹿角片可溫腎陽；香附、膽南星、蒼術(shù)可導(dǎo)排痰液，發(fā)揮行氣解郁化痰之功；凌霄花、澤蘭可行血祛瘀；地龍可入髓通絡(luò)；路路通可通經(jīng)活絡(luò)；諸藥共奏，可顯溫腎化痰通絡(luò)之功，腎陽溫補(bǔ)則可促進(jìn)卵泡發(fā)育，痰祛絡(luò)通則利于卵子排出，受精無礙[9]。排卵后，患者多具腰膝酸軟，頭暈耳鳴，咽干口渴，性欲淡漠，精神疲倦，畏寒肢冷等癥，需健脾補(bǔ)腎，方可利于孕后萬全，本文第三方劑為補(bǔ)腎健脾合劑，包含陳皮、巴戟天、桑寄生、續(xù)斷、益智仁、黨參、靈芝、苧麻根、白術(shù)、鹽菟絲子，其中桑寄生、續(xù)斷、鹽菟絲子得壽胎丸之意補(bǔ)腎填精、調(diào)補(bǔ)沖任；巴戟天、益智仁溫腎固精；黨參、白術(shù)、陳皮、靈芝補(bǔ)氣健脾以固黃體；苧麻根有固胎之功，全方補(bǔ)腎健脾固胎，以策孕后萬全[10]。

本文采用中醫(yī)方劑序貫治療后，臨床總有效率顯著提升，中醫(yī)癥候積分顯著下降，子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑及血孕酮值較也明顯改善，說明“養(yǎng)陰補(bǔ)血-溫腎化痰通絡(luò)-補(bǔ)腎健脾”序貫方可改善患者癥狀，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及卵子生長(zhǎng)發(fā)育，改善卵巢局部血供，促進(jìn)卵子排出。本文還觀察患者治療前后基礎(chǔ)體溫改善和排卵、妊娠情況，發(fā)現(xiàn)體溫得到明顯改善，說明“養(yǎng)陰補(bǔ)血-溫腎化痰通絡(luò)-補(bǔ)腎健脾”序貫方可提高排卵、妊娠幾率，這主要與序貫方中補(bǔ)腎、逐淤、健脾等中藥使用有關(guān)，此類藥物聯(lián)用，可發(fā)揮補(bǔ)腎活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功效，可促進(jìn)胞宮血液循環(huán)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，使卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到同步，利于受精卵著床，提高妊娠率?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥可增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，改善卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜微環(huán)境，提高內(nèi)膜容受性及妊娠成功率[11]。治療期間未見肝腎功能等異常，且無不良反應(yīng)，說明中藥序貫治療效果安全可靠。

綜上所述，養(yǎng)陰補(bǔ)血溫腎化痰補(bǔ)腎健脾序貫療法治療排卵障礙性不孕，不僅可以改善內(nèi)分泌環(huán)境，提高排卵率，同時(shí)中藥能夠從根本上協(xié)調(diào)腎-天葵-沖任-胞宮軸，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率，且療效安全，值得臨床推廣使用。