何世會 付斌 李杰

（四川宜賓市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 四川 宜賓 644000）

失禁相關性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種自上而下的刺激性皮炎，主要發(fā)生于會陰部、臀部及腹股溝等部位，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬及皮膚剝脫等，伴或不伴感染[1]。失禁性皮炎多為大小便失禁導致的一個并發(fā)癥，并不是一個獨立的病，不僅給患者帶來不適和痛苦，增加經濟負擔甚至造成皮膚破潰及感染等并發(fā)癥[2]，同時還增加了照護者及臨床護士的工作量，也是失禁病人遇到的最多見的問題[3]。國外研究發(fā)現(xiàn)，IAD發(fā)生率為5.7%～50%，其中以ICU病區(qū)發(fā)生率最高[4-5]。2017年12月，我們將QCC活動運用在降低ICU失禁相關性皮炎中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1.方法

1.1 成立品管圈小組

我科于2015年開展品管圈活動，此次是第四期活動，此期品管圈由重癥醫(yī)學科8名護理人員組成，包括主管護師1名、護師 6名、護士1名，其中重癥護理?？谱o士4名，傷口造口專科護士1名，1名本科護師擔任圈長，護士長任輔導員?；顒訒r間為2017年12月—2018年5月，每1～2周召開1次圈員會。圈名為四葉圈，“四葉”是指幸運、財富、愛情及健康，寓意著經過ICU人的精心護理，患者恢復健康，擁有他們人生中的四葉。

1.2 選定主題

由全體圈員通過頭腦風暴，列出工作中需解決的問題，根據(jù)領導重視程度、重要性、迫切性、可行性4方面分別打分，最終確定“降低ICU失禁相關性皮炎的發(fā)生率”為活動主題。選題理由：對患者而言：維護完整的皮膚屏障，減少并發(fā)癥，減輕痛苦，降低治療費用；對護士而言：提高對IAD的認知水平，規(guī)范IAD預防及護理，提高護理質量；對醫(yī)院而言：提升護理質量，提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛。

1.3 擬定活動計劃

根據(jù)“3421”原則擬定活動計劃，繪制甘特圖，活動周期為20周。第1～5周：選定主題、擬定計劃和現(xiàn)況把握；第6周：目標設定、原因解析與對策擬定；第7～14周：對策實施與檢討；第15～18周：效果確認；第19～20周：標準與檢討改進。

1.4 現(xiàn)況調查

通過問卷星的形式對本科21名護士進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)本科室護士對IAD相關知識的知曉率為25～35%。根據(jù)5W2H法設計IAD現(xiàn)狀查檢表，調查顯示2017年12月1日—2018年1月7日我科共計收治患者66人，其中IAD病例共計17例，IAD在我科發(fā)病率為25.76%。通過柏拉圖和餅圖分析發(fā)現(xiàn)大便失禁和腹瀉是患者發(fā)生IAD的主要原因，而造成失禁或腹瀉的主要原因是不恰當?shù)哪c內營養(yǎng)。最后繪制ICU患者皮膚護理流程圖，找出重點改善環(huán)節(jié)。

1.5 設定目標

此次品管圈的現(xiàn)況值為25.76%，圈能力為70.9%，根據(jù)二八法則判定出改善重點為82%，通過公式計算出將失禁相關性皮炎的發(fā)生率降至10.79%。

1.6 解析

圈員從人員、環(huán)境、材料、制度流程4個方面進行原因分析，畫出魚骨，根據(jù)三現(xiàn)原則得到4個真因：缺乏IAD相關知識的培訓；缺乏IAD評估方式及制度流程；腸內營養(yǎng)方式不當；IAD護理用品不足。

1.7 對策擬定、實施與檢討

針對要因，全體圈員通過頭腦風暴尋求改善對策，并對每一對策依據(jù)可行性、經濟性、效益性打分，按80/20原則得出可行對策7個，最終整合為3個。

1.7.1 提高護士對IAD的認識 （1）全科護士培訓腸內營養(yǎng)相關知識，改變原有的鼻飼方式，由間斷喂養(yǎng)改為持續(xù)泵注射，并規(guī)范泵速要求，采用加溫器給予營養(yǎng)液持續(xù)加溫。（2）全科護士培訓IAD相關知識，包括IAD的識別、會陰評估工具的使用，IAD分期及護理措施等。（3）邀請傷口造口專科護士進行IAD護理的現(xiàn)場指導。（4）建立ICU工作微信群，及時上傳IAD病人皮膚情況，討論解決方案并進行動態(tài)觀察。

1.7.2 確定失禁病人的標準化護理流程 （1）在Braden壓瘡評估量表的基礎上，增加使用會陰評估工具（PAT）[6]，組織全科學習使用。（2）通過查閱文獻，借鑒農慧瓊等設計的《失禁性皮炎防治干預表》[7]，結合本科室現(xiàn)況，制定失禁性皮炎預防支持干預表，并培訓使用。（3）制定失禁患者皮膚護理流程，包括皮膚評估、IAD的識別及分度、失禁原因的分析及處理、失禁皮膚的干預、上報、記錄，做到人人考核合格。

1.7.3 選擇適宜的失禁皮膚護理產品 （1）科室配備不同的大便引流裝置：一件式造口袋、ob內置式衛(wèi)生棉條、氣管插管及引流袋，根據(jù)大便的性狀選擇不同的引流方式。（2）科室購買3M傷口保護膜及造口護膚粉、泡沫敷料、水膠體敷料、手術粘貼巾等。（3）制定失禁患者備物須知，告知家屬準備適宜清潔用品及護膚產品。（4）指導全科護士正確選擇及使用失禁皮膚護理產品。

2.結果

2.1 有形成果

2.1.1 實施前、中、后IAD發(fā)生率比較

改善前 改善中 改善后日期 2017.12.4—2018.1.1 2018.2.1—2.28 2018.3.1—4.15 IAD發(fā)生率 25.76% 17.3% 10%

2.1.2 目標達標率與進步率 目標達成率為105.3%，進步率為 61.18 %。

2.1.3 標準化 科室形成了標準化流程三個：會陰皮膚評估量表、失禁性皮炎預防干預表、IAD標準化護理流程。

2.2 無形成果

通過雷達圖發(fā)現(xiàn)圈員在品管圈方法運用、專業(yè)知識、解決問題、自信心、溝通協(xié)調、團隊凝聚力等方面能力均得到顯著提高。

3.討論

ICU患者由于疾病的原因，以絕對臥床、意識障礙或癱瘓者居多，失禁性皮炎的發(fā)生率也較其他科室高，而ICU醫(yī)護人員對IAD的認識不足，常常按照皮疹或壓瘡進行處理，不僅延誤患者的治療，護士也因為院內壓瘡的發(fā)生背負者巨大的壓力。品管圈活動開展后，加強了全科護士對失禁性皮炎的認識與辨別，對IAD發(fā)生進行管理，有效的降低了IAD發(fā)生率，減輕病人經濟負擔，節(jié)約護理人力資源，在活動中形成了規(guī)范化、標準化的護理，指導臨床護理，充分說明QCC活動是進行護理質量品質管理的一種有效手段。