許建成

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 江蘇 南通 226000）

膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是臨床較為常見的一種急腹癥，病情發(fā)病較急，且病情嚴(yán)重，局部可能出現(xiàn)嚴(yán)重粘連癥狀，若沒有及時(shí)采取有效的治療措施，可能會(huì)對(duì)患者生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[1]。以往臨床主要采用開腹膽囊切除術(shù)治療，但手術(shù)操作對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。為進(jìn)一步探討分析膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床效果，本文對(duì)比分析了2016年8月—2017年8月在我院就診的54例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者分別選擇急診手術(shù)以及擇期手術(shù)的臨床效果。

1.基本資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2017年8月在我院就診的54例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者，所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書?，F(xiàn)將54例患者按照不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（27例）和對(duì)照組（27例），實(shí)驗(yàn)組中男16例，女11例；患者年齡20～65歲，平均（47.9±11.2）歲。對(duì)照組中男13例，女14例；患者年齡21～65歲，平均（47.5±11.5）歲。兩組患者性別、年齡等資料采用本次統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者入院后采用藥物治療3～5d后選擇擇期手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組患者入院12h內(nèi)行急診手術(shù)。具體手術(shù)方式如下：術(shù)中實(shí)施氣管插管全身麻醉處理，取患者頭高足低位，稍微抬高15°，右側(cè)可抬高10°左右，采用常規(guī)三孔法操作。在患者臍孔上緣穿刺置入10mm帶保護(hù)裝置的trocar腹腔鏡，氣腹壓維持8～13mmHg左右，以30°插入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)部情況，在直視下分別在右腋前線肋下、劍突下2cm置孔，建立有效的器械通路。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊張力較高，采用氣腹針穿刺膽囊吸出膽汁以便減壓。若發(fā)現(xiàn)頸部嵌頓膽囊結(jié)石，應(yīng)先采用分離鉗把結(jié)石退回至膽囊中。分離膽囊三角區(qū)時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離膽管，盡可能貼近膽囊頸部，防止損傷膽道。明確膽囊管、膽囊動(dòng)脈以及膽管關(guān)系，再通過結(jié)扎夾仔細(xì)處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈。

1.3 觀察評(píng)價(jià)方式

記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS13.0，術(shù)中出血量等計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，t檢驗(yàn)差異；中轉(zhuǎn)開腹率等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)差異，兩組數(shù)據(jù)差異顯著存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P＜0.05表示。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者是術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均少于對(duì)照組（P＜0.05），具體見下表。

表 兩組患者是術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等對(duì)比（）

表 兩組患者是術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等對(duì)比（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 27 41.1±10.2 65.3±17.2 6.3±0.9對(duì)照組 27 76.1±20.7 84.7±13.8 9.3±1.3 t 14.937 8.302 14.102 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組1例患者因無法處理膽囊管殘端中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，對(duì)照組2例患者分別因膽囊三角粘連、無法處理膽囊管殘端中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者中轉(zhuǎn)開腹率（3.7%）和對(duì)照組（7.4%）差異對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.763，P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)切口感染、胰腺炎等并發(fā)癥，經(jīng)換藥后治愈，對(duì)照組出現(xiàn)輕度黃疸，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。

3.討論

以往學(xué)者主張的觀念是膽囊炎急性發(fā)作期選擇手術(shù)存在很大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)待患者病情穩(wěn)定4～6d后再采用LC治療。但大部分資料研究提出[3]，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者應(yīng)“早期”采用LC治療，但并沒有明確“早期”的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有學(xué)者研究表明[4]，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者選擇LC手術(shù)最佳的時(shí)機(jī)是發(fā)病72h內(nèi)。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者提出[5]，患者發(fā)作24h～48h內(nèi)是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。從病理角度分析，一般急性膽囊炎起病早期屬于單純性炎癥反應(yīng)，一般臨床癥狀表現(xiàn)出上皮脫落、膽囊壁充血、白細(xì)胞浸潤(rùn)等，該階段膽囊和周圍組織的粘連程度比較輕甚至無粘連，因此可清晰的明確膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系，更容易操作。一旦膽囊腫大，化膿、壞疽，廣泛充血水腫后，表面會(huì)有纖維素膿性分泌物附著，炎癥會(huì)擴(kuò)大到膽囊各層，膽囊腔內(nèi)也會(huì)有膿液淤積。這種情況下膽囊和周圍組織存在嚴(yán)重粘連，膽囊三角也會(huì)出現(xiàn)纖維化變化，難以明確膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系，分離難度較大。這樣會(huì)大大增加手術(shù)難度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者在入院12h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均少于入院后5～14d選擇擇期手術(shù)患者（P＜0.05）。兩組中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這和譚健鵬等[6]研究報(bào)道結(jié)果（膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者選擇急診LC手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均少于入院后5～14d選擇擇期手術(shù)患者（P＜0.05），擇期手術(shù)和急診手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異）基本相符。

綜上所述，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者一旦確診后，若沒有明顯手術(shù)禁忌癥，應(yīng)及早采用LC治療。