許建成
(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 江蘇 南通 226000)
膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎是臨床較為常見的一種急腹癥,病情發(fā)病較急,且病情嚴(yán)重,局部可能出現(xiàn)嚴(yán)重粘連癥狀,若沒有及時(shí)采取有效的治療措施,可能會(huì)對(duì)患者生命健康安全造成嚴(yán)重威脅[1]。以往臨床主要采用開腹膽囊切除術(shù)治療,但手術(shù)操作對(duì)患者創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。為進(jìn)一步探討分析膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床效果,本文對(duì)比分析了2016年8月—2017年8月在我院就診的54例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者分別選擇急診手術(shù)以及擇期手術(shù)的臨床效果。
1.1 一般資料
選取2016年8月—2017年8月在我院就診的54例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者,所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均自愿簽署知情同意書?,F(xiàn)將54例患者按照不同手術(shù)時(shí)機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(27例)和對(duì)照組(27例),實(shí)驗(yàn)組中男16例,女11例;患者年齡20~65歲,平均(47.9±11.2)歲。對(duì)照組中男13例,女14例;患者年齡21~65歲,平均(47.5±11.5)歲。兩組患者性別、年齡等資料采用本次統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法
對(duì)照組患者入院后采用藥物治療3~5d后選擇擇期手術(shù),實(shí)驗(yàn)組患者入院12h內(nèi)行急診手術(shù)。具體手術(shù)方式如下:術(shù)中實(shí)施氣管插管全身麻醉處理,取患者頭高足低位,稍微抬高15°,右側(cè)可抬高10°左右,采用常規(guī)三孔法操作。在患者臍孔上緣穿刺置入10mm帶保護(hù)裝置的trocar腹腔鏡,氣腹壓維持8~13mmHg左右,以30°插入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)部情況,在直視下分別在右腋前線肋下、劍突下2cm置孔,建立有效的器械通路。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊張力較高,采用氣腹針穿刺膽囊吸出膽汁以便減壓。若發(fā)現(xiàn)頸部嵌頓膽囊結(jié)石,應(yīng)先采用分離鉗把結(jié)石退回至膽囊中。分離膽囊三角區(qū)時(shí),應(yīng)遠(yuǎn)離膽管,盡可能貼近膽囊頸部,防止損傷膽道。明確膽囊管、膽囊動(dòng)脈以及膽管關(guān)系,再通過結(jié)扎夾仔細(xì)處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈。
1.3 觀察評(píng)價(jià)方式
記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo),統(tǒng)計(jì)兩組中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
本次采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS13.0,術(shù)中出血量等計(jì)量數(shù)據(jù)采用()表示,t檢驗(yàn)差異;中轉(zhuǎn)開腹率等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用(n,%)表示,χ2檢驗(yàn)差異,兩組數(shù)據(jù)差異顯著存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義采用P<0.05表示。
2.1 兩組患者是術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均少于對(duì)照組(P<0.05),具體見下表。
表 兩組患者是術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等對(duì)比()
表 兩組患者是術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等對(duì)比()
組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組 27 41.1±10.2 65.3±17.2 6.3±0.9對(duì)照組 27 76.1±20.7 84.7±13.8 9.3±1.3 t 14.937 8.302 14.102 P<0.05 <0.05 <0.05
2.2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組1例患者因無法處理膽囊管殘端中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),對(duì)照組2例患者分別因膽囊三角粘連、無法處理膽囊管殘端中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者中轉(zhuǎn)開腹率(3.7%)和對(duì)照組(7.4%)差異對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.763,P>0.05)。兩組患者術(shù)后均沒有出現(xiàn)膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)切口感染、胰腺炎等并發(fā)癥,經(jīng)換藥后治愈,對(duì)照組出現(xiàn)輕度黃疸,經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。
以往學(xué)者主張的觀念是膽囊炎急性發(fā)作期選擇手術(shù)存在很大風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)待患者病情穩(wěn)定4~6d后再采用LC治療。但大部分資料研究提出[3],膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者應(yīng)“早期”采用LC治療,但并沒有明確“早期”的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有學(xué)者研究表明[4],膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者選擇LC手術(shù)最佳的時(shí)機(jī)是發(fā)病72h內(nèi)。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者提出[5],患者發(fā)作24h~48h內(nèi)是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。從病理角度分析,一般急性膽囊炎起病早期屬于單純性炎癥反應(yīng),一般臨床癥狀表現(xiàn)出上皮脫落、膽囊壁充血、白細(xì)胞浸潤(rùn)等,該階段膽囊和周圍組織的粘連程度比較輕甚至無粘連,因此可清晰的明確膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系,更容易操作。一旦膽囊腫大,化膿、壞疽,廣泛充血水腫后,表面會(huì)有纖維素膿性分泌物附著,炎癥會(huì)擴(kuò)大到膽囊各層,膽囊腔內(nèi)也會(huì)有膿液淤積。這種情況下膽囊和周圍組織存在嚴(yán)重粘連,膽囊三角也會(huì)出現(xiàn)纖維化變化,難以明確膽囊三角區(qū)解剖關(guān)系,分離難度較大。這樣會(huì)大大增加手術(shù)難度,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。本次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,實(shí)驗(yàn)組患者在入院12h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù),術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均少于入院后5~14d選擇擇期手術(shù)患者(P<0.05)。兩組中轉(zhuǎn)開腹率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這和譚健鵬等[6]研究報(bào)道結(jié)果(膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者選擇急診LC手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均少于入院后5~14d選擇擇期手術(shù)患者(P<0.05),擇期手術(shù)和急診手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異)基本相符。
綜上所述,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者一旦確診后,若沒有明顯手術(shù)禁忌癥,應(yīng)及早采用LC治療。