阿里亞·阿不都拉

（新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾醫(yī)醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830049）

外科Ⅰ類切口手術(shù)，理論上一般不預(yù)防使用抗菌藥物，但是目前仍有常規(guī)在圍手術(shù)期使用抗菌藥物，這既造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，又因抗菌藥的過度應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重。本文通過對2017年6月—2018年6月出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物情況進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)預(yù)防用藥存在的主要問題，更好地規(guī)范我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。

1.資料與方法

收集2017年6月—2018年6月出院的所有Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷，剔除不符合要求病歷（存在高危感染因素、術(shù)前合并感染、術(shù)后繼發(fā)感染或合并其他部位手術(shù)者），對剩余316份病歷的患者年齡、性別、抗菌藥物品種、給藥時(shí)機(jī)及使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？咕幬锖侠硇詰?yīng)用評價(jià)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)患者的一般情況

本文收集的316例Ⅰ類切口手術(shù)患者，多為已婚成人，年齡20～50歲居多，共239例，占75.6%，最小12歲，最大75歲，其中男性102例，女性214例。年齡＞60歲的35例，占11.1%。手術(shù)切口均為Ⅰ類切口，且均無術(shù)后感染。

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種情況

應(yīng)用的抗菌藥物大多為第1、2代頭孢菌素，各類抗菌藥物使用情況見表1。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用構(gòu)成比

2.3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程情況

調(diào)查手術(shù)病例在術(shù)前0.5～1h內(nèi)給藥的有254例，所占比例為84.6%，少數(shù)在術(shù)后給藥，所占比例高達(dá)95.9%。術(shù)后使用多在2d以上，構(gòu)成比占87.2%，出院帶藥多為3d，構(gòu)成比占15.1%。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)與療程情況見表2和表3。

表2 應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)

表3 應(yīng)用抗菌藥物的療程統(tǒng)計(jì)

3.討論

3.1 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的指征掌握不嚴(yán)

一般的Ⅰ類切口手術(shù)僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群[1]。由表2可見，我院抗菌藥物使用率達(dá)95%，而衛(wèi)計(jì)委于2012年頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》明確規(guī)定對于Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用率應(yīng)控制在30%以下。這提示我院清潔手術(shù)預(yù)防用藥指征過寬，主要與醫(yī)師的自我保護(hù)意識(shí)、對于合理預(yù)防用藥認(rèn)識(shí)不深刻有關(guān)，部分醫(yī)師未認(rèn)識(shí)到抗菌藥不能替代嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥把握不當(dāng)應(yīng)當(dāng)避免，否則不僅會(huì)增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

3.2 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物選擇欠妥

Ⅰ類切口手術(shù)，主要感染病原菌為葡萄球菌，應(yīng)首選第1、2代頭孢菌素，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要為頭孢唑啉和頭孢呋辛[2]，從表1可見，大多選用的是五水頭孢唑啉和頭孢呋辛，品種選擇合理，排在第3的頭孢拉定雖為第1代頭孢菌素，但在預(yù)防術(shù)后感染上是否有顯著療效尚未有確切臨床數(shù)據(jù)，從療效角度來說值得思考。排第4的為左氧氟沙星屬氟喹諾酮類，2017年CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率為57.6%[3]，鑒于此，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，僅在泌尿外科手術(shù)時(shí)才可以使用，但也需嚴(yán)加限制，所以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用左氧氟沙星不合理。

3.3 預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)大多不合理

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理給藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期在可能的感染發(fā)生前使用[4]。為保證整個(gè)手術(shù)期間血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度。目前認(rèn)為最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～1h給藥，或麻醉開始時(shí)首次給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。而術(shù)前給藥時(shí)間＞1h或術(shù)后開始用藥均屬不合理。由表2可見，我院Ⅰ類切口手術(shù)中，預(yù)防用藥時(shí)間在術(shù)前30min～1h，僅占了48.7%，大部分用藥時(shí)機(jī)掌握不好，其中術(shù)后應(yīng)用的占了42.4%，同時(shí)存在術(shù)前＞1h用藥的情況。

3.4 抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間過長

抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長到48h，所收集的316份Ⅰ類切口手術(shù)出院病例，在病程記錄上，術(shù)后第2d都沒有明顯的紅腫、滲液等感染癥狀，傷口愈合良好，沒有繼續(xù)使用抗菌藥的指征，從表3可見，術(shù)后使用2d以上的有76.6%，部分患者自術(shù)后開始使用抗菌藥物直至出院，究其原因可能來于術(shù)前不能充分評估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染的危險(xiǎn)因素，或是為了避免醫(yī)療糾紛，寧濫毋缺，不但造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，還是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的一個(gè)重要原因，甚至發(fā)生藥源性疾病等嚴(yán)重問題。

3.5 更換藥品不規(guī)范

聯(lián)合用藥應(yīng)有明顯指征，一般多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多種病原菌感染，而圍手術(shù)期Ⅰ類切口無聯(lián)合用藥指征，在本次調(diào)查的316份病歷中都是單一用藥，沒有聯(lián)合使用。但使用過程中更換藥品的有36例，排除因?yàn)槿彼幒蛽Q標(biāo)等客觀原因，36例的更換藥物均無理論支持或相關(guān)藥敏檢驗(yàn)學(xué)依據(jù)。

4.結(jié)論

通過對我院Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在應(yīng)用指征掌握不嚴(yán)、藥物選擇欠妥、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥時(shí)間過長等不合理問題，因此應(yīng)加強(qiáng)對合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳和培訓(xùn)，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物有關(guān)政策和制度的宣傳培訓(xùn)，同時(shí)對重點(diǎn)科室進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)與醫(yī)生溝通，在環(huán)節(jié)上減少不合理用藥的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)切實(shí)加大這方面的管理,比如利用醫(yī)務(wù)科的行政處罰權(quán)力，對不合理用藥加大處罰力度，以達(dá)到Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)、有效的用藥目的[5]。