尹曉華 曾曉洪 秦亞錄

（成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院大內(nèi)科 四川 成都 611730）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引發(fā)一系列血管狹窄或阻塞，造成病人心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，臨床稱為“冠心病”。冠心病發(fā)病原因諸多如高血壓、血脂異常、肥胖、高血糖、不良生活習(xí)慣等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒起伏、重體力勞動(dòng)、大量飲酒吸煙有關(guān)。冠心病主要癥狀為典型胸痛，因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。還會(huì)伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全。臨床常見治療手段為藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等，在冠心病的診治中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention PCI)作為治療冠心病的一種有效治療手段，已被廣泛應(yīng)用于今后臨床使用[1]。冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的藥物治療，尤其是雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），對(duì)預(yù)防藥物支架術(shù)后血栓形成極為重要，可直接影響手術(shù)后的遠(yuǎn)期臨床治療效果。所有植入藥物涂層支架者，術(shù)后需要需長(zhǎng)期堅(jiān)持服用相關(guān)藥物進(jìn)行輔助治療。因此，做好冠心病的二級(jí)預(yù)防尤其是堅(jiān)持服藥治療顯得尤為重要。本文研究研究旨在了解影響老年冠心病介入治療后患者服藥依從性的因素并制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，從而提高患者服藥依從性，改善治療效果，提高生存治療。

1.一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年6月期間到我院心內(nèi)科接受診治治療的302例已行介入治療后又因心絞痛發(fā)作再次入院治療的老年冠心病患者作為本次研究對(duì)象，其中男性病人212例，女性病人90例，男女比例：1:0.42，患者年齡在60歲～86歲之間，平均年齡70.5±2.63歲，輕度癥狀98例，中度癥狀124例，重度癥狀80例，排除合并其它嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重肝臟損害，精神障礙者，所有患者均了解本次研究目的并簽定相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

采取問卷調(diào)查形式，患者自入院治療開始后就填寫調(diào)查問卷相關(guān)內(nèi)容，主要內(nèi)容包括冠心病患者的年齡、性別、文化程度以及病程、有無合并其它嚴(yán)重性疾病、主要付費(fèi)形式等。對(duì)于填寫困難的患者，無法填寫患者，可以由家屬代為填寫或者醫(yī)院內(nèi)的調(diào)查員進(jìn)行填寫，填寫內(nèi)容均誠(chéng)信可靠。

1.3 依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用我院設(shè)計(jì)的服藥狀況問卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查填寫，總計(jì)有5個(gè)問題，由專人護(hù)理人員與患者或家屬進(jìn)行有效溝通后如實(shí)填寫，隨機(jī)進(jìn)行問卷調(diào)查，詢問內(nèi)容包括：是否按醫(yī)囑進(jìn)行服藥，自覺癥狀緩解后是否自行停藥，是否曾忘記服藥，是否因經(jīng)濟(jì)原因停用藥物治療，是否因出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)而停藥或聽信傳言而擅自更換藥物等，患者回答“是”，是0分，回答“否”是1分，總計(jì)分?jǐn)?shù)5分，患者回答達(dá)到5分，即證實(shí)患者服藥依從性好，分?jǐn)?shù)越低顯示患者服藥依從性越低[2]。

2.結(jié)果

2.1 通過對(duì)302例老年冠心病患者的用藥情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，僅有108例老年冠心病介入后患者能按醫(yī)囑服藥，即依從性比例為36%，依從性差的有194例，占64.24%。依從性不佳的原因見表1。

表1 老年冠心病患者藥物治療依從性不佳原因（n=302）

2.2 影響因素

將經(jīng)濟(jì)因素、文化因素、個(gè)體因素、藥物的不良反應(yīng)帶入Logistic回歸方程通過計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，均是引起患者發(fā)生服藥依從性差的影響因素，見表2。

表2 發(fā)生依從性差的因素分析

3.討論

影響老年冠心病介入PCI治療后患者服藥依從性的因素與患者經(jīng)濟(jì)水平因素、文化程度因素、個(gè)體因素、藥物的不良反應(yīng)等方面都有相關(guān)。（1）經(jīng)濟(jì)水平低 這是老年冠心病患者服藥依從性差的首要問題之一，在本次研究中發(fā)現(xiàn)所占比例幾乎達(dá)到一半之多，而就其原因分析，還是體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用方面。冠心病的冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療時(shí)需要大量治療費(fèi)用，而后期的藥物治療又是一長(zhǎng)期治療過程，門診報(bào)銷比例較低，部分患者家庭承當(dāng)不起，從而導(dǎo)致部分患者自行減少藥物服用劑量甚至直接停藥，嚴(yán)重影響藥物治療效果。（2）文化程度低 患者的文化程度也是影響冠心病患者服藥依從性差的重要因素。老年患者的文化程度低首先帶來的一大問題就是從各渠道獲取疾病的知識(shí)少，對(duì)于自身疾病并沒有很清楚的認(rèn)識(shí)，甚至不知道冠心病疾病的危害之處，更不了解如何給予有效治療和預(yù)防。（3）患者年齡因素 這一原因也是老年冠心病患者服藥依從性差的一項(xiàng)原因，由于老年患者的生活自理能力和本身的記憶力相比年輕人都會(huì)有明顯差距之處，再加上老年患者主觀性強(qiáng)，脾氣較為固執(zhí)，因此導(dǎo)致服藥依從性差。（4）藥物的不良反應(yīng) 少數(shù)患者因服藥時(shí)間長(zhǎng)，而出現(xiàn)不同程度的毒副作用，為了緩解不良反應(yīng)，導(dǎo)致自主減少藥物劑量或直接停藥[3]。

采用積極的綜合護(hù)理干預(yù)手段[4]，如（1）積極的形式多樣的健康教育，讓患者及家屬能夠充分意識(shí)到冠心病疾病對(duì)身體的巨大危害，同時(shí)了解到藥物治療對(duì)疾病的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，使患者及家屬明白遵醫(yī)囑服藥重要性。（2）人性化的個(gè)體化的細(xì)節(jié)照顧，加強(qiáng)患者心理指導(dǎo)及干預(yù)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有效心理干預(yù)，緩解不良心理情緒，提高治療信心。家庭成員的支持與督促，囑咐患者家屬嚴(yán)重叮囑患者認(rèn)真服藥，起到監(jiān)督作用。同時(shí)合理選擇適合老年人的服藥劑型，并提供有效的院外健康指導(dǎo)，可以有效提高老年患者的服藥依從性，從而降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率。

通過對(duì)194例服藥依從性差患者的護(hù)理干預(yù)除50例因經(jīng)濟(jì)水平無法支持外其中144例患者均能遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥治療，提高了患者服藥依從性有效控制患者病情加重，從而提高患者治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)濟(jì)因素、文化因素、個(gè)體因素、藥物的不良反應(yīng)、心理因素等因素與老年冠心病介入PCI治療后患者服藥依從性有關(guān)，臨床可根據(jù)上述因素進(jìn)行臨床干預(yù)，以增加其依從性。