李建強(qiáng) 廣元市中心醫(yī)院

醫(yī)院的各類成本按照習(xí)性不同可分為固定成本和變動(dòng)成本兩個(gè)大類，固定成本是指成本總額在一定時(shí)期和一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)，不受業(yè)務(wù)量增減變動(dòng)影響而能保持不變的成本，如：人員工資、房屋設(shè)備折舊費(fèi)、各項(xiàng)稅金、職工培訓(xùn)費(fèi)等。變動(dòng)成本與固定成本的習(xí)性相反，變動(dòng)成本是指那些成本的總發(fā)生額在相關(guān)范圍內(nèi)隨著業(yè)務(wù)量的變動(dòng)而呈正比例變動(dòng)的成本，如：材料費(fèi)、低值易耗品、水電費(fèi)等在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中直接消耗的資源。針對(duì)成本的習(xí)性不同，在探討成本控制方法上，由于固定成本在一定時(shí)期內(nèi)基本保持不變，可控空間不大，本文主要探討變動(dòng)成本的控制方法，以期達(dá)到控制其增長幅度、降低其占業(yè)務(wù)收入比例之目的。為本文闡述方便起見，下文省略了醫(yī)院管理中其他考核指標(biāo)，僅以成本考核論述。

醫(yī)院的總成本實(shí)際上是由各成本中心（單獨(dú)核算的業(yè)務(wù)科室和管理科室）匯集而成，成本控制的成效主要取決于各成本中心的控制效果。因此，如何調(diào)動(dòng)各成本中心的積極性和主觀能動(dòng)性就成為醫(yī)院成本管理的重要研究領(lǐng)域，醫(yī)院管理者主要通過制定經(jīng)濟(jì)管理辦法，并最終通過績效工資分配的杠桿作用撬動(dòng)各成本中心“節(jié)能降耗”的積極性。按照現(xiàn)行大多數(shù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦法，科室績效工資計(jì)算方法是：成本費(fèi)用直接在收入中進(jìn)行抵扣，就其差額按比例計(jì)算。這種方法雖然簡便易行，為大多數(shù)人所認(rèn)同，但也有一定弊端，主要是成本抵扣環(huán)節(jié)處于績效工資計(jì)算前，成本的增減對(duì)其績效有一定影響，但未完全與科室利益掛鉤。舉例說明：

例1（標(biāo)準(zhǔn)成本狀態(tài)）：某科室一月份收入10萬元，固定成本（人員工資2萬元、折舊費(fèi)1萬元），材料等變動(dòng)成本3萬元，績效提取比例為30%。

例2（超支成本狀態(tài)）：某科室一月份收入10萬元，固定成本（人員工資2萬元、折舊費(fèi)1萬元），材料等變動(dòng)成本4萬元，績效提取比例為30%。

例3（節(jié)約成本狀態(tài)）：某科室一月份收入10萬元，固定成本（人員工資2萬元、折舊費(fèi)1萬元），材料等變動(dòng)成本2萬元，績效提取比例為30%。

為本文闡述方便，將上述現(xiàn)行績效計(jì)算方法作為“方法1”，即：

方法1：固定成本與變動(dòng)成本均在績效工資計(jì)算前抵扣，績效工資=（收入-固定成本-變動(dòng)成本）×績效提取比例。則有三種結(jié)果：

例1：績效工資=（10-2-1-3）×30%=1.2萬元；

例2：績效工資=（10-2-1-4）×30%=0.9萬元；

例3：績效工資=（10-2-1-2）×30%=1.5萬元；

可以看出，如果采取方法1，在例2的情況下，醫(yī)院總成本超支了1萬元，但成本中心（科室）只承擔(dān)了超支中的30%，即：0.3萬元，另70%由醫(yī)院承擔(dān)；在例3的情況下，醫(yī)院總成本節(jié)約了1萬元，但成本中心（科室）只獲利節(jié)約支出中的30%，即：0.3萬元，另70%利潤由醫(yī)院獲取。這樣看來，雖然表面上醫(yī)院與各成本中心都按照責(zé)任大?。?0%與70%）承擔(dān)超支的責(zé)任和節(jié)約的利潤，似乎公平合理，但更應(yīng)看到，成本中心是由具體的自然人組成的，而人總是具有追求個(gè)人利益的自然屬性，因此，第一種方法在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下不利于調(diào)動(dòng)各成本中心節(jié)約成本的積極性和主觀能動(dòng)性。

在分析“方法1”的利弊后，如果將“方法1”略作調(diào)整，就可起到截然不同的另一種效果，即：

方法2：創(chuàng)立二個(gè)概念：①效費(fèi)總額：績效工資與變動(dòng)成本之和；

②效費(fèi)比率： 效費(fèi)總額 ×100%總收入-固定成本

固定成本在效費(fèi)總額前抵扣，變動(dòng)成本在效費(fèi)總額后抵扣，績效工資=（收入-固定成本）×效費(fèi)比例-變動(dòng)成本。同上例，測(cè)算出的效費(fèi)比例應(yīng)為60%（以實(shí)際發(fā)放1.2萬元績效工資不變反推），即：

?

同樣產(chǎn)生三種結(jié)果：

例1：績效工資=（10-2-1）×60%-3=4.2-3=1.2萬元；

例2：績效工資=（10-2-1）×60%-4=4.2-4=0.2萬元；

例3：績效工資=（10-2-1）×60%-2=4.2-2=2.2萬元；

將這兩種方法分別不同情況作如下對(duì)比分析：

一、在標(biāo)準(zhǔn)成本狀態(tài)(總成本費(fèi)用不變)的情況下比較（單位：萬元）

方法1 方法21、總收入 10 1、總收入 102、總成本 6 2、固定成本（工資+折舊）3其中：①固定成本（工資+折舊）3 3、效費(fèi)比率 60%②變動(dòng)成本（材料費(fèi)）3 4、效費(fèi)總額（含變動(dòng)成本）4.23、提獎(jiǎng)比例 30% 5、變動(dòng)成本 34、績效工資 1.2 6、績效工資 1.25、總支出 7.2 7、總支出 7.2特性：變動(dòng)成本在計(jì)算績效前抵扣 特性：變動(dòng)成本在效費(fèi)總額后抵扣共性：在成本費(fèi)用水平不變的情況下，兩種方法計(jì)算出的實(shí)際績效工資相同

二、在超支成本狀態(tài)（變動(dòng)成本增加1萬元）的情況下比較（單位：萬元）

方法1 方法21、總收入 10 1、總收入 102、總成本 7 2、固定成本（工資+折舊）3其中：①固定成本（工資+折舊）3 3、效費(fèi)比率 60%②變動(dòng)成本（材料費(fèi)）4 4、效費(fèi)總額（含變動(dòng)成本）4.23、提獎(jiǎng)比例 30% 5、變動(dòng)成本 44、績效工資 0.9 6、績效工資 0.25、總支出 7.9 7、總支出 7.2特性：總支出隨變動(dòng)成本增加而增加，增加的變動(dòng)成本在計(jì)算績效前抵扣，科室只承擔(dān)了30%，醫(yī)院承擔(dān)了70%，科室缺少節(jié)約意識(shí)。特性：總支出不變，超支的變動(dòng)成本在效費(fèi)總額后抵扣，全部由科室承擔(dān)，有利于增強(qiáng)科室節(jié)約意識(shí)。

三、在節(jié)約成本狀態(tài)（變動(dòng)成本減少1萬元）的情況下比較（單位：萬元）

方法1 方法21、總收入 10 1、總收入 102、總成本 5 2、固定成本（工資+折舊）3其中：①固定成本（工資+折舊）3 3、效費(fèi)比率 60%②變動(dòng)成本（材料費(fèi)）2 4、效費(fèi)總額（含變動(dòng)成本）4.23、提獎(jiǎng)比例 30% 5、變動(dòng)成本 24、績效工資 1.5 6、績效工資 2.25、總支出 6.5 7、總支出 7.2特性：總支出減少，節(jié)約的變動(dòng)成本在計(jì)算績效前抵扣，科室只獲利30%，醫(yī)院獲利70%，不利于調(diào)動(dòng)科室積極性。特性：總支出不變，節(jié)約的變動(dòng)成本在效費(fèi)總額后抵扣，全部由科室獲利，有利于調(diào)動(dòng)科室積極性。

通過上述三種不同情況下兩種方法的比較，不難發(fā)現(xiàn)“方法2”的優(yōu)缺點(diǎn)：

優(yōu)點(diǎn)：更有利于調(diào)動(dòng)全院職工節(jié)約支出、降低消耗的積極性，培養(yǎng)“降耗即增收”的主人翁意識(shí)。雖然在第一個(gè)年度，從醫(yī)院角度看，可能見不到降低支出的明顯效果，但應(yīng)該看到，并不是支出沒有減少，而是科室節(jié)約的成本費(fèi)用轉(zhuǎn)化成為了職工收入。因此，從職工增收、提高職工福利、加強(qiáng)員工凝聚力、提高工作積極性的角度來看，具有明顯、積極的促進(jìn)作用。況且在這一過程中，從醫(yī)院總體費(fèi)用上看，支出的絕對(duì)數(shù)并未增加。而根本目的在于通過一個(gè)年度的試行，能真正了解各科室成本耗用的底線，挖掘出節(jié)約成本的最大潛力，為來年制定經(jīng)濟(jì)管理方案提供真實(shí)、可靠、有效的參考數(shù)據(jù)。通過對(duì)上一年度經(jīng)濟(jì)管理方案的優(yōu)化，能顯著降低第二個(gè)年度的費(fèi)用水平，真正體現(xiàn)其“節(jié)能降耗”的優(yōu)點(diǎn)。

缺點(diǎn)：從管理者的角度看，效費(fèi)比率較高，可能在60%左右（含變動(dòng)成本），具體比例還需將最近幾個(gè)年度，特別最近一年的收支指標(biāo)作詳盡分析、科學(xué)論證、充分醞釀后方能確定。

效費(fèi)比率 科室數(shù) 占全院百分比 備注10%以下 2 5%11%—20% 3 8%21%—30% 7 19%21%—50%占76%31%—40% 8 22%41%—50% 13 35%51%—60% 4 11%

結(jié)論：通過以上對(duì)兩種方法進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)合我院近幾年成本核算資料進(jìn)行驗(yàn)證測(cè)算，如果結(jié)合醫(yī)院其他管理措施，“方法2”在成本控制上具備優(yōu)越性，具有可行性。