楊木蘭

（江西省贛州市人民醫(yī)院隨訪中心,江西 贛州 341000）

肝癌中心區(qū)液化壞死并發(fā)感染時(shí)易與單純性肝膿腫相混淆，炎癥型肝癌與多發(fā)性肝膿腫因癥狀有很多相似之處，容易誤診，本例肝癌患者最后診斷為繼發(fā)大腸埃希菌感染的液化壞死性肝癌，誤診為肝膿腫治療2個(gè)月，現(xiàn)將該病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例回顧 患者男性，60歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽1月余，體檢發(fā)現(xiàn)肝占位10天”入院?；颊?個(gè)月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.2℃，伴頻繁咳嗽，無咳痰，時(shí)有氣促，咳嗽后出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，故就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予對(duì)癥處理后癥狀改善不佳，并再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭暈、納差、四肢乏力等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部CT示：肝臟占位，考慮肝膿腫，予對(duì)癥處理（具體用藥不詳）癥狀改善不明顯。為求進(jìn)一步診療入本院。自發(fā)病以來體質(zhì)量無明顯減輕，既往“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。

1.2 癥狀和體征 體溫37.4℃，KPS評(píng)分80分，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及心臟雜音。腹部平坦，未見胃型及腸型，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及腫大，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹水征陰性，腸鳴音正常。皮膚、鞏膜無黃染，上腹部略隆起，局部有輕壓痛，雙下肢無水腫。

1.3 生化檢查 AFP及CEA均正常，CA199＞1 000 KU/L，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.55×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)為13.64×109/L。

1.4 超聲檢查 低密度占位性病變，邊界多模糊不清，密度不均勻，其內(nèi)可見較低密度的液化壞死區(qū)，中心壞死液化區(qū)無強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，肝靜脈顯示欠清，見圖1。

1.5 CT檢查 肝右葉大片狀不規(guī)則低密度影，邊界欠清，增強(qiáng)掃描見邊緣環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)見無強(qiáng)化低密度影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張積氣，見圖2。

2 結(jié)果

2.1 診療經(jīng)過 完善相關(guān)檢查后，在超聲定位下行經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，見有膿液流出后固定引流管，行穿刺置管引流術(shù)，肝膿腫引流管引出膿液約50 ml，少量膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌，對(duì)鹽酸左氧氟沙星注射液及頭孢類抗生素敏感性較好。同時(shí)，積極抗炎、護(hù)肝及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，半月后復(fù)查CT提示肝右葉低密度影較前縮小，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)要求出院。

圖1 超聲檢查影像表現(xiàn)

圖2 CT檢查影像表現(xiàn)

2.2 隨訪跟蹤 患者出院2個(gè)月后再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，入院后復(fù)查腹部CT提示“肝膿腫”復(fù)查，與最近前片對(duì)比：肝右葉占位，范圍較前大致相仿，密度減低；右前葉新增小病灶。血常規(guī)：白細(xì)胞9.65×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.84%，血紅蛋白92 g/L，肝功能：總膽紅素14.8 μmol/L，直接膽紅素7.4 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶31 U/L，白蛋白29.5 g/L。于B超引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢，病理診斷：肝內(nèi)膽管細(xì)胞腺癌（中分化）?？紤]病情復(fù)雜，預(yù)后差，家屬放棄治療自動(dòng)出院，半年后患者死亡。

3 討論

3.1 誤診原因分析 臨床癥狀缺乏特異性，且肝癌合并肝膿腫患者臨床癥狀諸多相似之處[1]，常表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)痛、食欲缺乏、腹脹、急性腹痛等。

3.2 影像學(xué)檢查 很多同病異影，異病同影的現(xiàn)象[2]，無法給臨床提供完全正確的診斷；特別是肝膿腫未完全液化時(shí)，二者表現(xiàn)非常相似，難以區(qū)分[3]，因影像學(xué)的局限性容易誤診[4]；另外，CT平掃肝癌和肝膿腫皆可表現(xiàn)為低密度。

3.3 原因分析 主觀判斷性強(qiáng)，醫(yī)生往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、患者臨床表現(xiàn)，體征及影像學(xué)檢查給予診斷，沒有及時(shí)穿刺行病理診斷導(dǎo)致誤診[5]，臨床醫(yī)生要認(rèn)真、仔細(xì)閱讀和分析CT片，綜合分析病史、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)做出正確診斷。