郭華靜，張俊偉，蔣冬芝，馬明祥

（常德市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 常德 415003）

譫妄是老年患者手術(shù)后的一種常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其會降低患者臨床治療效果，延長住院時間，并增加患者并發(fā)癥以及死亡的發(fā)生風險[1]。迄今為止，術(shù)后譫妄的具體發(fā)病機制尚未完全明確，但越來越多的研究學者認為氧化應激可能在術(shù)后譫妄的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[2]。同時有研究報道顯示，高齡是術(shù)后譫妄的獨立危險因素，且高齡患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄的風險較高，嚴重影響了患者生存質(zhì)量[3]。目前，臨床上已有研究報道表明，在麻醉過程中使用的藥物可能與術(shù)后譫妄發(fā)生存在密切相關(guān)[4]。鑒于此，本文通過研究右美托咪定聯(lián)合依達拉奉對高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的效果并分析其作用機制，旨在為臨床接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者提供一種有效的預防術(shù)后譫妄手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年11月間于本院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者102例。納入標準：①年齡≥65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級；③無椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；④兩組患者及其家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①術(shù)前存在認知功能障礙者；②合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；③近期接受過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物治療者；④伴有顱腦器質(zhì)性病變以及精神疾病者。所有患者按隨機數(shù)字表法分成研究組和對照組，每組51例。其中研究組男27例，女24例，年齡65～87歲，平均（72.48±6.51）歲；體重指數(shù)18～25 kg/m2，平均（23.69±1.36）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級18例。對照組男28例，女23例，年齡63～86歲，平均（71.62±6.65）歲；體重指數(shù)17～26 kg/m2，平均（22.25±1.42）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級20例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，提示組間可比。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 研究方法 對照組于麻醉誘導前予以鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：20133331，規(guī)格：1 ml:0.1mg）以1.0μg/（kg·h）的速率靜脈泵注10 min，隨后調(diào)整速率為0.5 μg/（kg·h）維持泵注直至手術(shù)結(jié)束前30 min。研究組則于麻醉誘導前予以靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液和依達拉奉（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字：H20050280，規(guī)格：20 ml:30 mg），其中右美托咪定靜脈泵注方法與對照組一致，依達拉奉則在右美托咪定之前行靜脈滴注，使用劑量為30 mg，加入100 ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液中混勻，20 min內(nèi)滴完。兩組患者手術(shù)麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉師獨立完成，麻醉誘導方案與麻醉維持方案相同。

1.3 觀察指標 分別比較兩組術(shù)后1天、2天、3天譫妄發(fā)生情況，其中判定標準如下[5]：①注意力散漫；②思維混亂；③意識障礙；④急性發(fā)病，且起伏不定。符合上述①②③或①③④或①②③④即為術(shù)后譫妄。采用簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者術(shù)前與術(shù)后1天精神狀態(tài)進行評估，由同一組經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生獨立完成。MMSE包含30個條目，答對一個條目1分，錯或不答0分，總分為30分，≥27分為正常，≤26分為認知功能障礙。于術(shù)前及術(shù)后1天采集所有患者清晨空腹外周血5 ml，以3 000 r/min離心8 min，離心半徑6 cm，取上清液待測。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron specific enolase，NSE）以及神經(jīng)生化標志物S100β水平，試劑盒購自雅培生物科技有限公司。記錄不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行檢測分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示意差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況對比 研究組術(shù)后1天與術(shù)后2天譫妄發(fā)生率分別為3.92%（2/51）、1.96%（1/51），均低于對照組的15.69%（8/51）、13.73%（7/51）（P＜0.05），研究組術(shù)后3天譫妄發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況對比[n（%）]Table 1 The incidence of postoperative delirium in the two groups was compared with[n(%)]

2.2 手術(shù)前后兩組MMSE評分對比 兩組術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組術(shù)后1天MMSE評分較術(shù)前均降低，且對照組低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后兩組MMSE評分對比（）Table 2 Comparison of MMSE scores in two groups before and after operation()

表2 手術(shù)前后兩組MMSE評分對比（）Table 2 Comparison of MMSE scores in two groups before and after operation()

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05

組別研究組對照組t值P值術(shù)后1天25.45±1.73a 23.68±1.55a 5.442 0.000例數(shù)51 51術(shù)前27.76±2.07 27.81±2.10 0.121 0.904

2.3 手術(shù)前后兩組血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平對比 兩組術(shù)前血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組術(shù)后1天血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平較術(shù)前均升高，且研究組MDA、NSE水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況對比 研究組低血壓、高血壓以及心動過緩發(fā)生率與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。

表3 手術(shù)前后兩組血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平對比（）Table 3 Comparison of serum MDA,SOD,NSE and S100 beta levels between two groups before and after operation()

表3 手術(shù)前后兩組血清MDA、SOD、NSE以及S100β水平對比（）Table 3 Comparison of serum MDA,SOD,NSE and S100 beta levels between two groups before and after operation()

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與術(shù)后1天相比，bP＜0.05

組別對照組（n=51）研究組（n=51）時間術(shù)前術(shù)后1天術(shù)前術(shù)后1天MDA（nmol/L）1.33±0.45 3.61±0.76a 1.32±0.44 2.24±0.56ab SOD（U/ml）134.82±12.66 175.72±17.35a 134.28±12.61 183.51±22.94a NSE（μg/L）5.24±1.31 8.55±2.78a 5.21±1.30 6.28±2.17ab S100β（pg/L）0.32±0.12 0.55±0.15a 0.33±0.11 0.57±0.14a

表4 兩組不良反應發(fā)生情況對比[n（%）]Table 4 The incidence of adverse reactions in the two groups was compared with[n(%)]

3 討論

術(shù)后譫妄主要是指由多種因素共同作用引發(fā)的一組臨床綜合征，亦屬于意識障礙的一種。該病可在任何年齡段人群中發(fā)生，且多見于老年患者，尤其是手術(shù)后的高齡患者[6]。術(shù)后譫妄通常在術(shù)后1～3天內(nèi)發(fā)生，且有急性發(fā)作的特點，病程呈晨輕暮重的波動性，臨床癥狀表現(xiàn)為意識障礙、注意力損害、知覺障礙以及思維紊亂等，不僅會加重臨床護理負擔，同時亦延長了住院時間，增加了患者死亡率的風險[7-8]。目前，臨床上所公認的高危因素包括高齡、抑郁狀態(tài)、腦器質(zhì)性損害以及癡呆等[9-10]。且有研究報道表明，患者體內(nèi)外環(huán)境的損害亦會導致譫妄的發(fā)生，包括電解質(zhì)紊亂、藥物戒斷、顱內(nèi)病灶、尿潴留以及心肺疾病等[11-12]。因此，本研究選取65歲以上患者，排除既往認知功能障礙、精神疾病患者，并減少術(shù)前用藥，盡量將誘發(fā)因素帶來的影響降低，從而盡量使研究結(jié)果準確、可靠。

本研究中，術(shù)后1天與術(shù)后2天研究組譫妄發(fā)生率均低于對照組，與此同時，術(shù)后1天研究組與對照組MMSE評分均低于術(shù)前，而研究組又高于對照組。這符合滕成玲等[13-14]的研究報道，說明了右美托咪定與依達拉奉聯(lián)合應用于高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可有效降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，改善患者認知狀態(tài)。分析原因，本研究認為右美托咪定可通過激活突觸前膜α2受體，從而對手術(shù)以及麻醉過程中機體所產(chǎn)生的氧化應激發(fā)揮抑制作用，同時有效抑制腦內(nèi)的小膠質(zhì)細胞炎性反應。而依達拉奉屬于氧自由基清除劑之一，具有極強的抑制自由基毒性損傷作用，可有效降低自由基引發(fā)的級聯(lián)損傷，進一步減輕患者腦損傷，最終達到改善認知功能的目的。兩者聯(lián)合應用具有一定的協(xié)同作用，進一步提高了臨床治療效果[15-16]。此外，MDA與SOD是臨床上廣泛應用于評價腦組織損傷程度的指標，NSE以及S100β則可用于客觀評價患者認知功能嚴重程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天研究組MDA、NSE水平明顯低于對照組。這提示了右美托咪定與依達拉奉聯(lián)合應用于高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可有效降低患者腦組織損傷程度[17]。分析其原因，本研究認為主要是由于機體抗氧化物質(zhì)大量消耗時，MDA水平升高，而右美托咪定與依達拉奉聯(lián)合應用可以明顯改善機體的氧化應激狀態(tài)，且可有效降低患者腦組織損傷程度，從而降低血清NSE水平。另外，研究組低血壓、高血壓以及心動過緩發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。這表明了右美托咪定與依達拉奉聯(lián)合應用于高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中不會增加不良反應發(fā)生率，具有較好的安全性。然而，本研究樣本量較少，可能導致研究結(jié)果發(fā)生偏移。因此，在今后的研究中應增大樣本量，以獲取更為準確、可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合依達拉奉應用于高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可顯著降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，改善精神狀態(tài)，減小腦組織損傷程度，具有較好的安全性。