盧若艷，林燕羨

(1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)系，福建 福州 350108；2.福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心，福建 福州 350108)

中國的衛(wèi)生人力市場在近些年里發(fā)生了深刻的變化，這源于醫(yī)學(xué)教育體系大規(guī)模擴(kuò)大招生人數(shù)的改革，近十幾年來醫(yī)務(wù)人員數(shù)量顯著增長。與此同時，自2009年新醫(yī)改以來，在以政府為主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制下，我國衛(wèi)生人力資源分布的公平性如何值得關(guān)注。以往的研究多從人口、地理面積、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等3個維度分別分析衛(wèi)生人力資源配置的公平性[1，2]，本文擬采用集中指數(shù)法，在比較自新醫(yī)改以來我國省域間的衛(wèi)生人力資源分布公平性變化的基礎(chǔ)上，采用集中指數(shù)分解法進(jìn)一步測量各因素對“不公平性”的貢獻(xiàn)，以期為相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 資料來源

本文選取我國31個省、自治區(qū)、直轄市(香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣省數(shù)據(jù)未納入)的衛(wèi)生人員數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)為衛(wèi)生人力資源分布的主要指標(biāo)，數(shù)據(jù)來源于2010-2016年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生與計劃生育統(tǒng)計年鑒》；經(jīng)濟(jì)、人口、地理面積等數(shù)據(jù)主要來源于2010-2016年《中國統(tǒng)計年鑒》。

1.2 評價方法

1.2.1 集中曲線和集中指數(shù)

采用集中指數(shù)評估不同經(jīng)濟(jì)水平的省域間的衛(wèi)生人力資源分布公平性。集中曲線的橫坐標(biāo)是按照經(jīng)濟(jì)水平排序后的人口累積百分比，縱坐標(biāo)是衛(wèi)生人力累積百分比[3]。集中指數(shù)是集中曲線和對角線之間面積的兩倍。當(dāng)集中指數(shù)為0時說明絕對的公平，為1或-1時說明絕對的不公平。

1.2.2 集中指數(shù)分解

2003年Wagstaff[5]提出了集中指數(shù)分解法，即將集中指數(shù)分解為各影響因素對不平等性的貢獻(xiàn)。本文以衛(wèi)生人力資源量為因變量，采用線性回歸模型擬合[6]：

yi=a+∑kβkxki+εi

(1)

式中，yi是衛(wèi)生人力，βk是回歸系數(shù)，ε是殘差項，則集中指數(shù)分解[5]如下：

(2)

1.3 統(tǒng)計分析

采用Stata 12.0軟件計算集中指數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人力資源分布現(xiàn)狀及區(qū)域差異

2009-2015年我國衛(wèi)生人力資源數(shù)量逐年上升，均已達(dá)到《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011-2020年)》中的2015年中期目標(biāo)值。但東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源仍存在差異，東部地區(qū)的每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)均高于中西部地區(qū)，見表1。

表1 2009-2015年我國衛(wèi)生人力資源分布現(xiàn)狀

注：數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》或《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

2.2 省域間衛(wèi)生人力資源分布公平性

2009-2015年間，我國省域間衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生、注冊護(hù)士分布的集中指數(shù)均為正值，但呈現(xiàn)逐年下降趨勢(圖1)。2009年，4類衛(wèi)生人力的集中指數(shù)均為正值且大于0.1，說明人力資源分布更傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份。新醫(yī)改后這4類衛(wèi)生人力的集中指數(shù)均逐年下降，提示省域間衛(wèi)生人力資源的公平性較之前有所改善，其中以衛(wèi)生人員的集中指數(shù)最低，而注冊護(hù)士的集中指數(shù)相對最高。

2.3 衛(wèi)生人力資源分布公平性分解

在模型擬合的基礎(chǔ)上，對2015年的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生、注冊護(hù)士分布的集中指數(shù)進(jìn)一步分解，結(jié)果顯示GDP和人口數(shù)是影響衛(wèi)生人力資源分布的主要因素，貢獻(xiàn)率均為正值，增加了偏富裕地區(qū)的不平等性。其中，GDP的貢獻(xiàn)率最高，對執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生、注冊護(hù)士不平等性的貢獻(xiàn)率分別為54.06%和96.47%，人口數(shù)的貢獻(xiàn)率則為26.51%和17.5%，見表2。

圖1 2009-2015年我國省域間主要衛(wèi)生人力配置的集中指數(shù)表2 衛(wèi)生人力資源分布不平等性分解結(jié)果

變量執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師注冊護(hù)士彈性系數(shù)貢獻(xiàn)貢獻(xiàn)率/%彈性系數(shù)貢獻(xiàn)貢獻(xiàn)率/%GDP 0.19144*0.0459554.06 0.34962**0.08392 96.47人口數(shù)0.85930**0.0225326.510.58046**0.01522 17.50地理面積0.00949-0.00234-2.76-0.02668 0.00660 7.58出生數(shù)-0.196220.007849.23-0.13910 0.00556 6.39死亡數(shù)0.124550.000250.30-0.08044 -0.00016 -0.19圍產(chǎn)兒死亡數(shù)-0.308070.0359442.280.02096 -0.00245 -2.81孕產(chǎn)婦死亡數(shù)0.00083-0.00020-0.230.11030 -0.02613 -30.03

注：*P<0.05，**P<0.01。

3 討論及建議

3.1 我國衛(wèi)生人力資源分布的公平性有所改善

我國衛(wèi)生人力資源配置受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的指導(dǎo)，但是各地區(qū)最終的衛(wèi)生人力資源分布受到多種因素的影響，衛(wèi)生人力資源分布在不同地區(qū)存在差異。有研究結(jié)果顯示：在新醫(yī)改前的20年間，基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的衛(wèi)生人力配置基尼系數(shù)一直在國際公平警戒線0.4周圍波動[7]。而本文采用了對經(jīng)濟(jì)水平更為敏感的集中指數(shù)對2009年新醫(yī)改以來省域間衛(wèi)生人力資源分布公平性進(jìn)行測量，顯示公平性呈現(xiàn)逐年改善趨勢。這與蘭藍(lán)[8]等人的研究結(jié)果一致。剖析原因可能與新醫(yī)改的系列舉措有關(guān)：(1)堅持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)各級政府在規(guī)劃、籌資等方面的職責(zé)，堅持“公益性”的改革措施，為促進(jìn)公平性奠定了基礎(chǔ)；(2)以完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為改革重點內(nèi)容，強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，強(qiáng)調(diào)將新增資源重點投向薄弱地區(qū)和環(huán)節(jié)，并建立資源配置監(jiān)督評價機(jī)制等做法確保了公平性；(3)加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，制定優(yōu)惠政策穩(wěn)定并發(fā)展基層衛(wèi)生人才隊伍，并嘗試建立符合行業(yè)特點的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度等舉措進(jìn)一步促進(jìn)了公平性。

3.2 不同類別的衛(wèi)生人力資源分布公平性仍有差異

從衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生、注冊護(hù)士這4類指標(biāo)7年間集中指數(shù)的比較來看，衛(wèi)生人員的集中指數(shù)始終相對最低。結(jié)合衛(wèi)生技術(shù)人員的集中指數(shù)值分析，提示我們在加入了管理人員、工勤技術(shù)人員以及其他技術(shù)人員后，省域間總的衛(wèi)生人員的分布相對更為公平。而集中指數(shù)最高的是注冊護(hù)士，意味著經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)分布了更多的護(hù)士資源且這種不平等性是4類衛(wèi)生資源分布中最突出的。這與夏冕[9]等人的研究結(jié)果一致。但是從集中指數(shù)的下降趨勢來看，這7年間護(hù)士公平性的改善速度最快，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生的改善速度最慢。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生和注冊護(hù)士是衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成中最核心的部分，其分布的公平合理與否對我國衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展意義重大，應(yīng)重點改善這2類資源分布的公平性。

3.3 經(jīng)濟(jì)實力對省域間衛(wèi)生人力資源分布“不平等性”的貢獻(xiàn)最大

一個地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)水平、人口因素、健康因素等都會對衛(wèi)生人力資源分布產(chǎn)生影響，但在控制了人口因素、健康因素等“需要變量”后，僅僅由社會經(jīng)濟(jì)水平所導(dǎo)致的不平等性是不太合理的[10]。本文對執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生、注冊護(hù)士分布的集中指數(shù)進(jìn)行分解，結(jié)果顯示54.06%的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生分布結(jié)果“不平等性”和96.47%的注冊護(hù)士分布結(jié)果“不平等性”可以由各省的經(jīng)濟(jì)實力來解釋，其次才是人口數(shù)，分別可以解釋26.51%和17.5%的“不平等性”?？梢娕c人口數(shù)等“合理因素”的作用相比，經(jīng)濟(jì)水平仍然是影響我國衛(wèi)生人力資源分布公平性的最主要因素。雖然這種“不公平性”不能說是完全不合理的(如經(jīng)濟(jì)水平會影響居民的衛(wèi)生服務(wù)需要向衛(wèi)生服務(wù)需求轉(zhuǎn)化)，但作為影響我國衛(wèi)生資源配置的最主要因素仍應(yīng)該引起重視。建議：①逐步縮小地區(qū)間的貧富差距；②經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份應(yīng)更注重對衛(wèi)生人才的優(yōu)惠政策傾斜以增加吸引力；③在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的省份可適當(dāng)擴(kuò)大高等醫(yī)學(xué)教育總量，特別是發(fā)展護(hù)士職業(yè)教育。

4 局限性分析

本文僅以省域為單位對省域內(nèi)總的衛(wèi)生人力資源公平行進(jìn)行分析，對不同省際的城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生人力資源公平性未涉及，在今后的研究中可進(jìn)一步完善。此外，由于無法準(zhǔn)確獲得各省份人群健康狀況的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)(如患病率等)，本文以出生數(shù)、死亡數(shù)、圍產(chǎn)兒死亡數(shù)、孕產(chǎn)婦死亡數(shù)等指標(biāo)來替代，這可能對最終分解結(jié)果造成一定的影響，在今后條件許可的情況下可進(jìn)一步加以驗證。