馬正君，孫莎莎，李 翔

(北京老年醫(yī)院公共事業(yè)辦公室，北京 100095)

根據(jù)民政部數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，中國60歲及以上老年人口超過2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%；65歲及以上老年人口超過1.5億，占總?cè)丝诘?0.8%。預(yù)計(jì)到2050年，中國老年人口將達(dá)到4.8億，約占全球老年人口的四分之一，比現(xiàn)在美、英、德三個(gè)國家人口總和還要多。人口老齡化帶來的社會問題，已經(jīng)提升到了“事關(guān)國家發(fā)展全局、事關(guān)百姓福祉”的戰(zhàn)略高度。老年人對醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的需求持續(xù)增加，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式則有效地整合了養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源，已成為新形勢下我國積極應(yīng)對老齡化、改善失能老人健康狀況的有效舉措之一。因此，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一新型養(yǎng)老模式勢在必行[1]。該模式有效結(jié)合了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與生活養(yǎng)老保障，是社會迫切需要的一種可負(fù)擔(dān)、可持續(xù)的老年人綜合服務(wù)模式，并且受到了老人的普遍認(rèn)可[2]。

智慧醫(yī)療(Smart Healthcare)是構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理最優(yōu)化的醫(yī)療體系[3]，是以患者為中心的醫(yī)院診療服務(wù)系統(tǒng)和管理系統(tǒng)的智能化；區(qū)域醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的信息標(biāo)準(zhǔn)化和互聯(lián)互通；面向居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，突出“醫(yī)”和“養(yǎng)”相融合的養(yǎng)老服務(wù)智能化系統(tǒng)[4]。在此基礎(chǔ)上，北京市民政局、北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會在關(guān)于印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》的通知(京民福發(fā)〔2017〕407號)中聯(lián)合發(fā)起了北京地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式及海淀區(qū)試點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，建立以北京老年醫(yī)院為中心的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，通過互聯(lián)網(wǎng)工具——專家APP、家庭醫(yī)生(家醫(yī))APP、養(yǎng)助APP、微信，基于遠(yuǎn)程智慧平臺開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。老人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或養(yǎng)老院里，即可與三級醫(yī)院專家實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、分級管理、資源共享、服務(wù)協(xié)同，提升北京地區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)能力，改善北京地區(qū)老年人的健康水平。本文介紹了北京遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的具體做法，分析了推進(jìn)過程中存在的問題，為促進(jìn)我國養(yǎng)老事業(yè)的健康發(fā)展提供參考。

1 遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的主要內(nèi)容和做法

1.1 成立遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體

醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體成員單位包含：北京老年醫(yī)院等海淀區(qū)范圍內(nèi)多家三級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老驛站、養(yǎng)老培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、為老服務(wù)組織等。本模式的軟件平臺由北京智慧醫(yī)養(yǎng)科技有限公司開發(fā)完成。

1.2 開展個(gè)性化健康管理

利用互聯(lián)網(wǎng)，基于個(gè)體的健康現(xiàn)狀，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》中的相關(guān)規(guī)范，提供檔案管理，并提出個(gè)性化的健康管理指導(dǎo)方案。并基于個(gè)體的健康檔案和智能健康監(jiān)測設(shè)備，為高風(fēng)險(xiǎn)的老年人提供緊急援助服務(wù)，以利于健康維護(hù)和疾病預(yù)防，降低醫(yī)療開支，提高生命質(zhì)量。通過與北京老年醫(yī)院及所屬醫(yī)聯(lián)體成員單位的合作，利用研發(fā)的平臺系統(tǒng)，為社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人提供智慧健康養(yǎng)老服務(wù)。服務(wù)類型包括：①各類健康指標(biāo)監(jiān)測，如血壓、血氧、血糖、體溫、心率等；②中醫(yī)體質(zhì)辨識，體質(zhì)辨識表能評估出老人的中醫(yī)體質(zhì)，辨證施治；③老年綜合評估，通過對日常能力評估、抑郁評估、營養(yǎng)評估、社會支持評估等量表對老人全方位評估后綜合管理老年人健康。

1.3 實(shí)施遠(yuǎn)程支持慢病管理

北京老年醫(yī)院等三級醫(yī)院專家遠(yuǎn)程醫(yī)療支持醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體成員單位的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)開展慢病管理。三級醫(yī)院的專家于約定時(shí)間在線，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)在入戶家訪時(shí)遇到不能解決的慢性病管理等醫(yī)療問題，通過移動端APP隨時(shí)向所需要的專家發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療請求，在共享患者病史資料基礎(chǔ)上，專家負(fù)責(zé)解答家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的疑問，達(dá)到加強(qiáng)基層醫(yī)療水平和分級診療目的，提升家醫(yī)團(tuán)隊(duì)上門入戶的醫(yī)療服務(wù)和慢病管理能力。

1.4 提供居家養(yǎng)老助醫(yī)服務(wù)

根據(jù)北京市最新發(fā)布的《居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范征求意見稿》，通過醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體成員單位，提供居家養(yǎng)老的助醫(yī)服務(wù)。北京老年醫(yī)院與醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院合作，通過家庭醫(yī)生簽約及慢病管理服務(wù)，有效融合現(xiàn)有的公共衛(wèi)生體系，研發(fā)了助醫(yī)服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的系統(tǒng)，助醫(yī)服務(wù)員利用智能健康醫(yī)療設(shè)備，提供與之相應(yīng)的服務(wù)，促進(jìn)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，建立居家健康跟蹤系統(tǒng)。同時(shí)通過大數(shù)據(jù)分析，可以提前預(yù)見健康異常的老人，便于及時(shí)導(dǎo)入醫(yī)療照護(hù)。

1.5 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢

醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間可以開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。通過遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)三級醫(yī)院專家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室和患者之間的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診、網(wǎng)絡(luò)健康咨詢。根據(jù)患者情況，社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員可以通過移動端APP隨時(shí)向老年醫(yī)院值班醫(yī)生發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療請求，值班醫(yī)生負(fù)責(zé)及時(shí)解答相關(guān)的醫(yī)療疑問，可以提升社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，落地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策，詳見圖1。

圖1 遠(yuǎn)程醫(yī)療流程圖

2 遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的初步成效

北京老年醫(yī)院適應(yīng)新形勢、新要求，大膽實(shí)踐，開拓創(chuàng)新，借助社會醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺建立以北京老年醫(yī)院為中心的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，通過互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程+智慧醫(yī)養(yǎng)模式，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、分級管理、資源共享、服務(wù)協(xié)同。在開展遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作8個(gè)月期間共服務(wù)11,864名老年人，累計(jì)采集體征監(jiān)測信息37,461條數(shù)據(jù)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)查房64,726人次，處理各級別報(bào)警信息10,779條，開展8392次遠(yuǎn)程醫(yī)療。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、社區(qū)老人、家屬、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息互聯(lián)互通，做到真正的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

3 討論

3.1 現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的弊端

目前雖然我國在大力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，但仍存在一些問題，如資金投入不足，服務(wù)主體參與積極性不高；服務(wù)收費(fèi)水平偏高，服務(wù)內(nèi)容單一僵化；政府多頭管理，政策扶持落實(shí)難等。針對上述問題，還需進(jìn)一步完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的服務(wù)方式，服務(wù)內(nèi)容必須多樣化，應(yīng)根據(jù)老年人的不同需求針對性的定制服務(wù)內(nèi)容；建立完善的管理機(jī)制，制定并落實(shí)相應(yīng)的優(yōu)惠政策[5]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供方主體不僅涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心等場所，還會涉及政府管理部門等，但目前并未建立相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制，質(zhì)量管理與評價(jià)機(jī)制也沒有得到落實(shí)，影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展[6]。我國當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是分別運(yùn)營及管理的，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然內(nèi)設(shè)有醫(yī)務(wù)室，但受到診療水平、醫(yī)療設(shè)備等方面的限制，對一些患有慢性病、突發(fā)疾病的老人無法滿足長期的需要。而醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)是為全體居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也不能成為老年人的養(yǎng)老場所。 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式將老年人的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)起來，以提高老年人的生活質(zhì)量，有效減輕家庭負(fù)擔(dān)，是實(shí)現(xiàn)積極老齡化、健康老齡化的必然舉措[7]。因此構(gòu)建什么樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式以及怎么樣完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對于老人來講，顯得尤為重要。

3.2 遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢

通過遠(yuǎn)程智慧醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，把三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源帶到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老人家庭，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、分級診療、家庭醫(yī)生電子簽約服務(wù)，慢病管理等政策的落實(shí)。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高了基層醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力和診療水平，可使老人得到早期診斷，早期治療。通過規(guī)范化巡診查房全面管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家老人健康情況，切實(shí)全方面的為老人實(shí)現(xiàn)醫(yī)療相關(guān)服務(wù)，促進(jìn)老人身體健康。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段，提供智慧健康養(yǎng)老服務(wù)，在必須具備各類健康養(yǎng)老數(shù)據(jù)管理和智能分析能力的同時(shí)，還必須具備網(wǎng)絡(luò)信息安全防范管理機(jī)制，建立隱私數(shù)據(jù)管理和使用規(guī)范，保障用戶隱私數(shù)據(jù)不被泄露或?yàn)E用，符合國家相關(guān)信息安全標(biāo)準(zhǔn)的要求。

智慧醫(yī)療已成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的趨勢，發(fā)展智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療對于促進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)改革、推進(jìn)行業(yè)創(chuàng)新具有重要現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能感知技術(shù)、信息聯(lián)通融合技術(shù)、智慧決策等技術(shù)快速推動醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)智能醫(yī)療體系的建立。通過其在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)模式及管理流程的改善和強(qiáng)化，能夠全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的品質(zhì)，維護(hù)患者安全，促進(jìn)醫(yī)療資源共享[8]。目前我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)站合作運(yùn)行3種模式。醫(yī)療和養(yǎng)老資源之間的合作，是目前體制框架下實(shí)踐最廣泛、效果最明顯的一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式[9]。區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型的養(yǎng)老服務(wù)模式是“老有所醫(yī)”與“老有所養(yǎng)”的有機(jī)結(jié)合，是養(yǎng)老、健康保障體系架構(gòu)不可或缺的重要組成部分，也是解決當(dāng)前醫(yī)療與養(yǎng)老互相獨(dú)立、自成體系的條塊分割體制格局弊端的方法[10]。

3.3 遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式面臨的問題

本項(xiàng)目在試點(diǎn)運(yùn)行中發(fā)現(xiàn) “遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”降低了社會化醫(yī)療養(yǎng)老的成本，加強(qiáng)了基層機(jī)構(gòu)的建設(shè)。開展互聯(lián)網(wǎng)下的遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，可使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的結(jié)合，不管是社區(qū)居家還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人都能夠享受到合理有效的醫(yī)療資源，并能為老人提供了更為理性、更個(gè)性化的照護(hù)，但同時(shí)也存在一定的不足。例如老人往往對電子產(chǎn)品相對了解不多，需要家庭醫(yī)生或者照護(hù)者的幫助；模式中醫(yī)療行為的費(fèi)用報(bào)銷問題；相關(guān)政策的扶持等。目前本課題中的遠(yuǎn)程智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于探索階段，沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，在以后的工作中，將進(jìn)一步完善相關(guān)的技術(shù)及規(guī)范，做好效果評估，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)性健康發(fā)展。