俞玉珊，于德華，2

(1.同濟大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系，上海 200092；2.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200090)

雙向轉(zhuǎn)診就是根據(jù)患者病情和健康所需而進行的上下級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程[1]。由于醫(yī)療資源的不合理配置，許多老百姓不管疾病輕重緩急全部擠向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院長期人滿為患，這種情況不僅影響老百姓的就醫(yī)體驗，加重其就醫(yī)負擔，也一定程度上消耗了大型醫(yī)院的醫(yī)療資源。所以雙向轉(zhuǎn)診是實現(xiàn)分級診療、引導患者合理就醫(yī)、提高衛(wèi)生資源利用度的有效手段[2]。

2013年全國各地開始組建醫(yī)聯(lián)體[3，4]。建立醫(yī)聯(lián)體的目標就是要建立以社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診為途徑的分級診療體系[5]，而其中的雙向轉(zhuǎn)診則是重中之重。2014年11月寧波市政府下發(fā)了《關(guān)于開展區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體試點工作的實施意見》[6]，確定寧波市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式為醫(yī)療聯(lián)合模式，以李惠利醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第二醫(yī)院、寧波大學附屬醫(yī)院及鄞州人民醫(yī)院為牽頭單位，共組建5個醫(yī)聯(lián)體。海曙轄區(qū)內(nèi)共有8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、2家綜合性醫(yī)院、3家市級?？漆t(yī)院及2家區(qū)級專科醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)療資源分布情況以及按照滿足患者就診需求和就近、分片、便捷的管理原則，分別構(gòu)建由市一醫(yī)院和市二醫(yī)院為核心的2個醫(yī)聯(lián)體，并吸納市、區(qū)?？漆t(yī)院作為合作醫(yī)院，組成縱向醫(yī)療技術(shù)服務聯(lián)合體。本研究從社區(qū)角度出發(fā)，旨在了解寧波市海曙區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體工作后社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診尤其是上向轉(zhuǎn)診的認知現(xiàn)狀，并對影響因素進行分析，提出相應措施建議，以期建立更加完善的醫(yī)聯(lián)體模式下的雙向轉(zhuǎn)診模式。

1 對象與方法

結(jié)合國內(nèi)外對于醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診實施情況調(diào)查的相關(guān)文獻，自行設(shè)計調(diào)查問卷，并通過專家評定及預實驗進行修訂和完善。調(diào)查問卷由兩大部分內(nèi)容組成。第一部分為個人基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保情況、月收入、身體健康狀況。第二部分為醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診認知情況，包括就醫(yī)習慣、社區(qū)首診認可度、社區(qū)就診經(jīng)歷、雙向轉(zhuǎn)診了解程度、社區(qū)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體的了解程度、醫(yī)聯(lián)體的滿意度、醫(yī)聯(lián)體下雙向轉(zhuǎn)診的便捷度、雙向轉(zhuǎn)診是否有利于疾病治療的連續(xù)性、雙向轉(zhuǎn)診認可程度等。本次調(diào)查采取整群抽樣的方法，從海曙轄區(qū)內(nèi)隨機抽取3家街道，確定抽樣調(diào)查的范圍，再按照完全隨機抽樣的方法根據(jù)這3個街道的常住人口按比例抽取居民進行問卷調(diào)查。本次調(diào)查向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)居民共發(fā)放問卷320份，其中有效問卷301份，有效率94.1%。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，具體方法包括描述性統(tǒng)計、卡方檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

在被調(diào)查的社區(qū)居民中，女性153例(占50.8%)。年齡多集中在41歲以上，占70.8%；文化程度高中/職高/中專及以下學歷占58.1%；企事業(yè)機關(guān)單位工作人員占48.9%；享有醫(yī)保的占95.3%；月收入在2000～8000元的占74.8%；表示有慢性病的居民占54.2%，詳見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 社區(qū)居民就醫(yī)相關(guān)情況

對社區(qū)居民的就醫(yī)習慣調(diào)查顯示，就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務中心的比例最高，占63.8%；81.7%的社區(qū)居民表示最近一年有到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的經(jīng)歷；97.3 %的調(diào)查對象表示認可社區(qū)首診，詳見表2。

表2 調(diào)查對象就醫(yī)相關(guān)情況

2.3 社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診的認知情況及評價

社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診制度表示了解的占64.5%；85%的被調(diào)查居民表示沒有上轉(zhuǎn)經(jīng)歷；詢問沒有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的居民未轉(zhuǎn)診的原因，主要是病情穩(wěn)定不需要轉(zhuǎn)診，占87.9%；詢問若病情需要，社區(qū)醫(yī)生為其實施向上轉(zhuǎn)診是否愿意時，99.6%的社區(qū)居民表示愿意上轉(zhuǎn)；78.8%的社區(qū)居民對海曙區(qū)醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作表示認可，詳見表3。

表3 社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診制度的認知情況及評價

2.4 社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體的認知與評價

社區(qū)居民表示了解醫(yī)聯(lián)體的有136人，占45.2%；對醫(yī)聯(lián)體工作表示滿意的占64.8%；就目前醫(yī)聯(lián)體開展的工作，100%的調(diào)查對象都認為對其就醫(yī)看病有幫助；幫助內(nèi)容方面，選擇在社區(qū)就可以看市級醫(yī)院專家門診所占的比例最高，占77.4%，詳見表4。

表4 社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體的認知與評價

2.5 社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的變化評價

醫(yī)聯(lián)體實施后，74.4%的社區(qū)居民認為雙向轉(zhuǎn)診更加便捷；85.7%的社區(qū)居民認為醫(yī)聯(lián)體實施后雙向轉(zhuǎn)診能夠更加有利于疾病得到及時連續(xù)的治療，詳見表5。

表5 社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的變化評價

3 影響因素分析

3.1 雙向轉(zhuǎn)診了解程度的影響因素分析

不同年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保、月收入、身體健康狀況、就醫(yī)習慣、社區(qū)首診認可程度、社區(qū)就診經(jīng)歷、社區(qū)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體的滿意度等與社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度為因變量(以非常了解和了解為了解)，以年齡、文化程度、職業(yè)、是否醫(yī)保、月收入、身體健康狀況、就醫(yī)習慣、社區(qū)首診認可程度、社區(qū)就診經(jīng)歷、社區(qū)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體的了解程度、醫(yī)聯(lián)體的滿意度為自變量(賦值見表6)，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度、職業(yè)、健康狀況、社區(qū)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體的了解程度、醫(yī)聯(lián)體滿意度對社區(qū)居民的雙向轉(zhuǎn)診了解程度有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表7。

表6 主要研究因素及賦值

表7 調(diào)查對象對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度的多因素分析

3.2 雙向轉(zhuǎn)診認可程度的影響因素分析

不同年齡、文化程度、職業(yè)、是否醫(yī)保、月收入、就醫(yī)習慣、社區(qū)首診認可程度、社區(qū)就診記錄、雙向轉(zhuǎn)診了解程度、上轉(zhuǎn)經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體滿意度、雙向轉(zhuǎn)診的便捷度、雙向轉(zhuǎn)診是否有利于疾病治療的連續(xù)性等與社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診的認可程度有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以社區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診的認可程度為因變量，以年齡、文化程度、職業(yè)、是否醫(yī)保、月收入、就醫(yī)習慣、社區(qū)首診認可程度、社區(qū)就診經(jīng)歷、雙向轉(zhuǎn)診了解程度、社區(qū)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體的了解程度、醫(yī)聯(lián)體的滿意度、醫(yī)聯(lián)體下雙向轉(zhuǎn)診的便捷度、雙向轉(zhuǎn)診是否有利于疾病治療的連續(xù)性為自變量(賦值見表6)，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、月收入、社區(qū)首診認可程度、社區(qū)就診記錄、醫(yī)聯(lián)體了解程度、雙向轉(zhuǎn)診便捷度、轉(zhuǎn)診連續(xù)性有利度對社區(qū)居民的雙向轉(zhuǎn)診認可程度有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表8。

表8 調(diào)查對象對雙向轉(zhuǎn)診的認可程度的多因素分析

4 討論與建議

所謂醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)，就是將某個區(qū)域內(nèi)的公立醫(yī)療資源整合在一起，最終實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源配置最優(yōu)化，引導患者分層次就醫(yī)的目的。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，診療信息互通互認，從而改善三級醫(yī)院人滿為患，高端醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，加快推進分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度。寧波市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工程已有三年多的時間，海曙區(qū)根據(jù)醫(yī)療資源分布情況，按照滿足患者就診需求和就近、分片、便捷的管理原則，分別構(gòu)建由寧波市第一醫(yī)院和寧波市第二醫(yī)院為核心的兩個醫(yī)聯(lián)體，組成縱向醫(yī)療技術(shù)服務聯(lián)合體，充實完善醫(yī)聯(lián)體服務功能[6]。海曙區(qū)作為寧波城市區(qū)域，居民的文化程度、收入水平、醫(yī)保待遇都比較好，整體素質(zhì)較高，對雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)聯(lián)體的接受能力尚可。通過本次對社區(qū)居民醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診的認知情況的調(diào)查研究，對于今后醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診尤其是社區(qū)上向轉(zhuǎn)診的有關(guān)狀況進行分析并提出改進意見如下。

4.1 社區(qū)首診制有利于雙向轉(zhuǎn)診工作的開展

調(diào)查結(jié)果顯示，97.3%的社區(qū)居民認可社區(qū)首診制度，而且通過多因素分析發(fā)現(xiàn)對社區(qū)首診認可程度越高，對雙向轉(zhuǎn)診的認可程度也越高，有社區(qū)就診經(jīng)歷的居民對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度和認可程度也較沒有社區(qū)就診經(jīng)歷的高，說明積極完善踐行社區(qū)首診制有利于雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展。

受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念影響，老百姓會認為看病總要選擇各方面條件都比較好的醫(yī)療機構(gòu)，認為在社區(qū)就診，硬件落后、社區(qū)醫(yī)生水平不高、社區(qū)藥品配備不齊全等各項條件不夠好，不愿冒被漏診或者誤診的風險，即使疾病再小也要去擠大醫(yī)院[7]。只有讓居民信任基層醫(yī)療機構(gòu)，引導居民“小病在基層，大病進社區(qū)”，才能讓基層醫(yī)療機構(gòu)更好地承擔起居民健康“守門人”的職責[8]。只有全面實行社區(qū)首診制，才可以讓大部分患者留在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)擁有穩(wěn)定的病人來源，從而為雙向轉(zhuǎn)診制度奠定基礎(chǔ)[9]。

隨著近幾年醫(yī)聯(lián)體工作的不斷完善，大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不斷下沉，醫(yī)療資源區(qū)域共享[10]，開設(shè)專家下社區(qū)坐診，對社區(qū)的心電影像進行遠程指導[11]，社區(qū)醫(yī)生參與上級醫(yī)院的門診查房，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品配備增加等，在醫(yī)聯(lián)體的平臺下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療能力較以前明顯提高，大部分的常見疾病都可以在基層醫(yī)療機構(gòu)得到解決。

4.2 影響醫(yī)聯(lián)體認知度的相關(guān)因素

調(diào)查結(jié)果顯示，表示對醫(yī)聯(lián)體僅聽說過但不了解及完全不了解醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)居民占到了54.8%，說明老百姓對目前醫(yī)聯(lián)體開展的工作不夠熟悉。但有74.4%和85.7%的居民認為醫(yī)聯(lián)體實施后，雙向轉(zhuǎn)診通道會更加便捷，疾病可以得到及時連續(xù)的治療，說明老百姓認可醫(yī)聯(lián)體，認為醫(yī)聯(lián)體可以促進雙向轉(zhuǎn)診工作的開展，有良好的發(fā)展前景。而且通過多因素分析顯示，對醫(yī)聯(lián)體越了解、越滿意的居民對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度就越高，對醫(yī)聯(lián)體越了解的居民對雙向轉(zhuǎn)診的認可程度也就越高。

新形勢下，醫(yī)聯(lián)體是實施雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的重要前提。我們應該采取多種方式對醫(yī)聯(lián)體進行宣傳，加大對醫(yī)聯(lián)體及相關(guān)政策的宣傳力度，豐富宣傳內(nèi)涵和手段，并選擇合適的宣傳載體(傳統(tǒng)媒體與新媒體相結(jié)合)[12]，尤其是要宣傳與老百姓切實健康利益相關(guān)的政策措施，讓老百姓對醫(yī)聯(lián)體的工作有全面深入的了解，讓老百姓切實感受到醫(yī)聯(lián)體帶來的好處。只有加強醫(yī)聯(lián)體的群眾基礎(chǔ)，增強老百姓對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任，引導患者有序就醫(yī)、理性就醫(yī)，才能更好地實行雙向轉(zhuǎn)診。

4.3 雙向轉(zhuǎn)診中的信息溝通

從本次調(diào)查結(jié)果看，有社區(qū)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的居民僅占15%，大部分的居民并沒有參與過社區(qū)轉(zhuǎn)診。問及未轉(zhuǎn)診的原因，有部分居民表示，并不知道可以通過社區(qū)向上轉(zhuǎn)診，但如果病情需要，社區(qū)居民上轉(zhuǎn)的意愿還是非常強烈的，表示愿意上轉(zhuǎn)的占到了99.6%，說明社區(qū)居民還是認可社區(qū)上轉(zhuǎn)的。而且通過多因素分析顯示，有社區(qū)上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的對雙向轉(zhuǎn)診的了解程度比較高。

對于雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)涵、流程和方法，絕大多數(shù)的社區(qū)居民表示并沒有掌握完整的信息，對于雙向轉(zhuǎn)診的具體工作方案并不熟悉[13]，應加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度，提高居民對雙向轉(zhuǎn)診具體流程的認知度。從政府層面，可以通過媒體加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳[14]；從社區(qū)層面，可以組織居民開展雙向轉(zhuǎn)診講座，使居民了解雙向轉(zhuǎn)診的具體措施及內(nèi)容；從基層醫(yī)療機構(gòu)層面，可以在門診中加強對社區(qū)居民的宣傳，面對面?zhèn)鞑ルp向轉(zhuǎn)診的信息[2]，使患者接受雙向轉(zhuǎn)診，以保證雙向轉(zhuǎn)診順利進行。

綜上所述，本研究通過調(diào)查社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診的認知情況，發(fā)現(xiàn)寧波市海曙區(qū)居民對雙向轉(zhuǎn)診的了解及認可情況尚可，社區(qū)居民認為醫(yī)聯(lián)體可以促進雙向轉(zhuǎn)診工作，具有良好的發(fā)展前景，但對醫(yī)聯(lián)體的開展情況及關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診工作的具體內(nèi)容了解程度一般，提示應該繼續(xù)加強醫(yī)聯(lián)體、雙向轉(zhuǎn)診及相關(guān)政策的宣傳，提高居民的知曉度，通過促進醫(yī)聯(lián)體工作的開展，促進社區(qū)首診以及雙向轉(zhuǎn)診的順利進行，最終促進分級診療的順利實施。