程蓓，邱旭升，施鴻飛，仲小霞

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，江蘇南京，210008）

骨缺損指的是機(jī)體骨結(jié)構(gòu)完整性受破壞的一種疾病，嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤以及感染等為此類(lèi)疾病的主要致病原因。目前，臨床對(duì)大范圍骨缺損的重建主要可采用帶血管的腓骨移植技術(shù)、先短縮肢體再牽張成骨的技術(shù)治療以及骨搬運(yùn)技術(shù)，但上述技術(shù)手段對(duì)術(shù)者要求極高，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大［1］。MASQUELET等［2］認(rèn)為，誘導(dǎo)膜技術(shù)是治療長(zhǎng)管狀骨節(jié)段性缺損的一種新方式，其操作難度相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間短，患者耐受性好，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者骨愈合時(shí)間少、負(fù)重時(shí)間早，特別是對(duì)于大范圍骨缺損、骨缺損伴嚴(yán)重感染的患者具有較好優(yōu)勢(shì)［3］。 APARD 等［4］結(jié)果顯示，該治療方式會(huì)造成深部感染等癥狀的發(fā)生，且患者通常需要接受二期手術(shù)，這對(duì)患者圍術(shù)期護(hù)理提出了更高要求。本院2016年12月至2017年12月共收治80例行誘導(dǎo)膜技術(shù)治療的感染性骨缺損患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年12月至2017年12月收治的80例（82處）行誘導(dǎo)膜技術(shù)治療的感染性骨缺損患者，其中男62例，女18例，年齡 21～69歲，平均（36.8±2.4）歲。所有患者均為創(chuàng)傷后出現(xiàn)的感染性骨損傷，其中骨缺損位于脛腓骨55例（57處），股骨 16例（16處）、跟骨 5例（5處）、尺橈骨 3例（3處）、鎖骨1例（1處）。發(fā)病至實(shí)施誘導(dǎo)膜技術(shù)治療時(shí)間為 0.5～37 個(gè)月，平均（6.3±1.0）個(gè)月。 79例經(jīng)過(guò)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為感染性骨缺損，1例患者在術(shù)中證實(shí)。

1.2 手術(shù)和治療方法

①誘導(dǎo)膜形成期 （一期手術(shù)）。徹底清除壞死的骨組織、周?chē)浗M織，并取深部組織作為細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)徹底清創(chuàng)后，所有患者均采用石膏外固定、支架固定。骨缺損處植入含抗生素骨水泥團(tuán)塊（慶大霉素1 g+萬(wàn)古霉素2 g），骨缺損大小根據(jù)所填充的骨水泥進(jìn)行估算，本組患者骨缺損為15～150 cm3，中位數(shù)47.4 cm3。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果靜脈滴注敏感抗生素，共用10～30d，待紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白正?；蚪咏：?，給予口服抗生素（復(fù)方新諾明或利福平），服用時(shí)間為4周。患者在清創(chuàng)術(shù)后6～8周左右，對(duì)未發(fā)生感染、各指標(biāo)維持正常范圍內(nèi)者實(shí)施二期手術(shù)。②自體骨移植期（二期手術(shù)）。手術(shù)時(shí)，小心去除骨水泥塊，并且保護(hù)好骨水泥塊周?chē)纬傻恼T導(dǎo)膜，再取自體髂骨，剪碎后植入骨缺損處；若患者自體骨量不夠，則可取同種異體骨補(bǔ)充（本組38處），最后縫合誘導(dǎo)膜和皮膚，固定骨斷端。在患者接受二期手術(shù)后給敏感抗生素靜脈注射，時(shí)間為10d。

2 結(jié)果

本組患者清創(chuàng)術(shù)后住院時(shí)間17～30d，中位時(shí)間22.2d；二期術(shù)后住院時(shí)間7～14d，中位時(shí)間10.0 d。80例（82處）骨折均達(dá)骨性愈合。1例腓骨遠(yuǎn)端骨折患者清創(chuàng)術(shù)后感染未能控制，后行多次清創(chuàng)術(shù)并最終行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。10例發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)治療感染得到控制。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

患者由于機(jī)體意外遭受傷害，其自我角色行為出現(xiàn)較大改變；本組患者清創(chuàng)術(shù)后住院時(shí)間17～30d；二期術(shù)后住院時(shí)間 7～14d，住院時(shí)間較長(zhǎng)，兩次手術(shù)均會(huì)使患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性心理情緒。在誘導(dǎo)膜形成期主動(dòng)向其介紹醫(yī)院病區(qū)的環(huán)境、相關(guān)制度以及注意事項(xiàng)等，從而幫助患者盡快和適應(yīng)角色的改變，及時(shí)掌握患者情緒變化狀況，給予患者及時(shí)心理幫助。在自體骨移植期，鼓勵(lì)和幫助患者，使其相信通過(guò)自身的努力能夠戰(zhàn)勝疾病，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作，并投入到術(shù)后功能鍛煉中。本組患者經(jīng)過(guò)兩個(gè)階段的心理護(hù)理，負(fù)性情緒均得到明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 釘?shù)栏腥咀o(hù)理

一期術(shù)后常采用外固定支架固定，易造成皮下血腫和感染。每天常規(guī)用0.5%碘伏消毒傷口及傷口段骨圓針兩次，及時(shí)調(diào)整螺釘及固定針的松緊度，避免由于外固定支架的松動(dòng)而導(dǎo)致骨折部位的移位，影響骨折的愈合［5－6］。 本組患者有 10 例發(fā)生釘?shù)栏腥?，針道口皮膚發(fā)紅，有滲出液及針眼周?chē)つw紅、腫、熱、痛，及時(shí)加強(qiáng)對(duì)釘?shù)乐車(chē)那鍧?，每天?0mL注射器抽取適量的75%酒精，在針道口滴注2～3滴，清除釘?shù)揽谥車(chē)姆置谖?，并做好分泌物培養(yǎng)，根據(jù)釘?shù)栏腥镜膰?yán)重程度及分泌物培養(yǎng)結(jié)果實(shí)施針對(duì)性的治療，經(jīng)處理感染得到較好的控制。

3.3 功能鍛煉

感染性骨缺損患者采用外固定器時(shí)間較創(chuàng)傷性骨缺損患者長(zhǎng)，造成了鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限，本組大部分患者有骨質(zhì)疏松、踝關(guān)節(jié)伸屈困難，趾間關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象，術(shù)后功能鍛煉至關(guān)重要。首先由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師共同制訂患者術(shù)后功能鍛煉的初步計(jì)劃，結(jié)合患者的實(shí)際情況及個(gè)人需求，制訂個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉和健康宣教計(jì)劃并記錄在冊(cè)，同時(shí)制訂功能鍛煉依從性監(jiān)督表，內(nèi)容見(jiàn)表1。責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)，向患者及家屬發(fā)放功能鍛煉指導(dǎo)的圖片，進(jìn)行示范，并告知其注意事項(xiàng)。在術(shù)后24h教會(huì)患者進(jìn)行患肢足背、足趾伸屈活動(dòng)以及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，此外告知患者正確按摩足部，每次20min，3次/天。本組患者中7例由于足屈曲受限，囑咐其行踝部屈伸鍛煉，術(shù)后2d指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)屈伸患肢膝關(guān)節(jié)，術(shù)后3d教會(huì)患者實(shí)施主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)、患肢直腿抬高鍛煉，每次10min，3次/天。及時(shí)糾正訓(xùn)練偏差，觀(guān)察出現(xiàn)的異常情況，叮囑患者不可自行下床負(fù)重行走，患肢避免旋轉(zhuǎn)性動(dòng)作，防止骨折。離床扶拐不負(fù)重行走及負(fù)重行走活動(dòng)前，均需拍X線(xiàn)片觀(guān)察骨痂生長(zhǎng)情況，判斷骨端是否愈合［7］。每天填寫(xiě)功能鍛煉表。

表1 功能鍛煉依從性監(jiān)督表

3.4 預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生

患者術(shù)前1d常規(guī)行雙下肢靜脈和髂靜脈的B超檢查，若無(wú)血栓形成，遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)給予克賽皮下注射，1次/天，同時(shí)注意觀(guān)察皮下注射后有否發(fā)生并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)等。術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者傷口狀況及皮膚情況，通過(guò)對(duì)患者皮溫、皮膚顏色等判斷患肢有無(wú)腫脹、疼痛、血管充盈等情況發(fā)生；若存在紫紺腫脹則表明存在靜脈回流障礙；若手術(shù)部位出現(xiàn)皮膚色白則表明動(dòng)脈缺血［8］。在對(duì)患者實(shí)施誘導(dǎo)膜技術(shù)治療后，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)后若患者血管發(fā)生充盈，護(hù)理人員用手指按壓，若在2s內(nèi)能夠恢復(fù)紅潤(rùn)則表明正常，否則表明出現(xiàn)血運(yùn)受阻；②患者術(shù)后若出現(xiàn)手術(shù)部位腫脹，會(huì)對(duì)其切口張力造成影響，所以應(yīng)給予拆線(xiàn)處理，若患者出現(xiàn)劇烈疼痛，則給予鎮(zhèn)痛藥以緩解疼痛感。在對(duì)患者實(shí)施二期手術(shù)治療后，術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者在可耐受情況下早期行足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)口服或皮下注射抗凝藥物。本研究中無(wú)患者發(fā)生深靜脈血栓

3.5 骨感染復(fù)發(fā)的護(hù)理

本組1例腓骨遠(yuǎn)端骨折患者清創(chuàng)術(shù)后感染未能控制。主要的護(hù)理措施：清創(chuàng)后，主要觀(guān)察創(chuàng)面的滲血情況，皮膚周?chē)袩o(wú)紅腫熱痛，同時(shí)觀(guān)察體溫變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨感染的發(fā)生。本組患者由于感染未能控制，反復(fù)清創(chuàng)后，關(guān)節(jié)面破壞較大，最終行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4 小結(jié)

文獻(xiàn)報(bào)道［9］，應(yīng)用誘導(dǎo)膜技術(shù)治療骨缺損的愈合率高達(dá)90%以上。本組80例（82處）骨折均達(dá)骨性愈合，且所有患者均未再出現(xiàn)骨折，治療效果確切。骨膜誘導(dǎo)術(shù)作為治療骨缺損的新型治療方式，其具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短等優(yōu)點(diǎn)，但患者需要接受兩次手術(shù)，且術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此有效圍術(shù)期護(hù)理必不可少。通過(guò)對(duì)80例誘導(dǎo)膜技術(shù)治療感染性骨缺損患者的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，認(rèn)為做好心理護(hù)理可提升患者治療的信心，使其能夠更好配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理；結(jié)合患者的實(shí)際情況及個(gè)人需求，制訂個(gè)體化功能鍛煉方案，可促進(jìn)骨性愈合；預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生及做好釘?shù)雷o(hù)理和感染護(hù)理，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。