陳鏡羽，龔霓，張一恒，張美芬

（中山大學(xué)護理學(xué)院，廣東廣州，510080）

近年我國慢性非傳染性疾病的發(fā)病率有所上升，2012年全球有3800萬死于慢性疾病，占總死亡人數(shù)的68%［1］。2015年衛(wèi)計委發(fā)布全國性《中國居民營養(yǎng)與慢病狀況報告》中指出［2］，2012年全國18歲及以上成人心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡人數(shù)的79.4%。慢病具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點，常常伴有并發(fā)癥及殘疾，已成為國際公共衛(wèi)生問題。慢病加重國家、社會及個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，如何使資源利用最大化來做好慢病防治管理工作，已成為醫(yī)療衛(wèi)生管理部門及醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問題。2015年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015－2020年）》強調(diào)“開展健康中國云服務(wù)計劃，積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平”，為此互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域的應(yīng)用也成為研究熱點［3］。為準(zhǔn)確掌握互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀和前沿動態(tài)，本研究以PubMed數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)對其近15年發(fā)表的相關(guān)研究進行文獻計量學(xué)分析，以反映其研究概況和發(fā)展方向，為今后相關(guān)科研人員及醫(yī)療人員選擇研究方向提供依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索方法

運用PubMed數(shù)據(jù)庫進行檢索，應(yīng)用布爾邏輯運算符構(gòu)建檢索式：（Chronic Disease）AND（Internet）AND（management OR careOR service），出版年跨度為2003年4月1日－2018年4月1日，文獻類型不限，共檢索到文獻1365篇文獻。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

利用BICOMB 2.0軟件對1365篇文獻題錄進行年份、期刊、關(guān)鍵詞進行讀取和分析，提取文獻中的信息進行詞頻統(tǒng)計，按出現(xiàn)頻率高低進行排序［4］。選取累計詞頻百分比前30%的主題詞作為高頻主題詞［5］，得出近 15年 PubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究領(lǐng)域的高頻主題詞，記錄其序號、內(nèi)容、出現(xiàn)頻次、出現(xiàn)百分比和累積百分比。并利用Bicomb軟件形成詞篇矩陣，其詞篇矩陣導(dǎo)入SPSS 20.0進行聚類分析，結(jié)合具體文獻對各類團進行解讀，分析已獲取高頻主題詞間的關(guān)系，并得出這些研究熱點間的結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 時間分布

近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究文獻時間分布見圖1。從圖1可見，2003年以來互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域應(yīng)用文獻量呈逐漸上升的趨勢（2018年由于本調(diào)查時間不滿1年，所以文獻量偏少），這與慢病的防治與互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的結(jié)合越來越受到廣泛關(guān)注的事實一致。

2.2 來源期刊的分布情況

近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究文獻來源期刊的分布情況見表1。從表1可見，發(fā)表文獻最多的期刊是加拿大的Journal of Medical Inter net Research，其發(fā)文量為139篇，占10.18%，發(fā)文量前10位的期刊分別來自加拿大、英國、美國等國家，發(fā)文量前10位的期刊發(fā)文量占總發(fā)文量的21.68%（296/1365）。

2.3 高頻主題詞統(tǒng)計分析

本研究共提取主題詞7238個，選取累計詞頻百分比前30%的主題詞［5］為本研究中的高頻主題詞，近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究文獻的高頻主題詞見表2。從表2可見，慢病管理研究文獻的高頻主題詞共有56個，頻次累計達2159次，占總頻次的29.83%。

表1 慢病管理研究文獻來源期刊分布情況（n=1365）

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究文獻時間分布

表2 近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究文獻的高頻主題詞（n=7238）

2.4 高頻主題詞聚類分析

近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究文獻高頻主題詞聚類分析樹狀圖見圖2。樹狀圖橫坐標(biāo)聚類標(biāo)定距離表示兩個主題詞之間的平均距離，反映二者之間的親密關(guān)系，距離越小，主題詞內(nèi)涵越接近，在同一篇文獻中出現(xiàn)次數(shù)越多，反映的主題越一致。高頻主題詞反映互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域的研究熱點，利用共詞聚類分析可以反映其熱點內(nèi)容的結(jié)構(gòu)關(guān)系［6］。結(jié)合專業(yè)及相關(guān)文獻，共總結(jié)了6個類團，即6個基于互聯(lián)網(wǎng)慢病管理的研究熱點，分別為：慢病患者參與電子健康信息管理（主要主題詞包括 7、19、31、33、41、44、48）；社交媒體在慢病管理中的應(yīng)用 （主要主題詞包括11、17、20、24、46、56）； 互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)患溝通交流形式的轉(zhuǎn)變（主要主題詞包括 5、32、34、36）；互聯(lián)網(wǎng)在初級保健慢病管理中的實踐 （主要主題詞包括8、13、16、43）；移動醫(yī)療在慢病患者中的應(yīng)用（主要主題詞包括 3、25、28、39、47、52）；互聯(lián)網(wǎng)在癌癥患者疼痛管理的實踐（主要主題詞包括 26、27、53）。

3 討論

本研究將文獻計量的共詞聚類分析法應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理中的應(yīng)用領(lǐng)域，將詞篇矩陣聚類結(jié)果結(jié)合具體文獻和專業(yè)知識，總結(jié)了近15年P(guān)ub Med互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域應(yīng)用的6個研究熱點。

3.1 慢病患者參與電子健康信息管理

電子健康記錄是個人健康相關(guān)信息的電子記錄，并且可以由個人在管理、共享和控制，包括患者一生的健康信息，是個人醫(yī)療保健信息的電子化儲蓄，可保障醫(yī)療活動效率，增加信息溝通的有效性［7－8］。近年來，美國鼓勵通過提供電子個人健康記錄來創(chuàng)造一種病人參與的文化，鼓勵患者訪問他們的電子健康記錄可以幫助慢病患者增強自我管理行為，且越來越多的個體使用電子健康數(shù)據(jù)［9］。信息技術(shù)的發(fā)展可以實現(xiàn)個人健康信息的可視化，能夠讓患者參與到個人的健康管理中，開展以患者為中心的慢病管理［10］。 美國一項研究顯示［11］，個人健康信息的透明化可以幫助提高個人健康的參與度，利于個人的健康與護理，并提高醫(yī)療質(zhì)量。AZIZIT等［12］通過使用個人電子健康記錄對糖尿病患者進行干預(yù)，通過系統(tǒng)患者可以查閱、記錄、編輯自己的健康記錄，并可看到醫(yī)務(wù)人員的建議，結(jié)果顯示，糖尿病患者使用電子健康記錄可以提高其自我管理行為，達到良好疾病管理效果。以上結(jié)果表明，通過電子健康記錄，能讓醫(yī)務(wù)人員給患者提供質(zhì)量更高的服務(wù)從而使患者積極參與到疾病管理中。但國內(nèi)目前電子健康檔案可利用性差，尚未實現(xiàn)共享，患者并未參與其中［13］，期待今后國內(nèi)有更多的慢病患者參與電子健康信息管理。

圖2 近15年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中慢病管理研究文獻高頻主題詞聚類分析樹狀圖

3.2 社交媒體在慢病管理中的應(yīng)用

互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展也讓人和人之間的聯(lián)系更加便利和廣泛，基于這一契機，通過社交媒體來對慢病患者進行慢病管理并形成網(wǎng)絡(luò)自助/互助團體，促進線上社會支持的發(fā)展［14］。目前，慢病管理中社交媒體主要包括在線自助/互助小組、現(xiàn)有或者針對慢病開發(fā)的社交網(wǎng)站（類似facebook或RAHelp）、虛擬的網(wǎng)絡(luò)社交世界［15－16］形式。如腎病患者支持小組通過facebook媒介，成員分享真實經(jīng)歷并邀請專業(yè)人士參與其中，從而提高患者疾病認(rèn)識度，改善其健康狀況［17］。但社交媒體的使用是否可以改善慢病患者的預(yù)后，缺乏高質(zhì)量的科研證據(jù)，國內(nèi)醫(yī)院實踐通過網(wǎng)絡(luò)社交平臺為慢病患者提供長期支持，但形成系統(tǒng)研究較少，建立社會媒體應(yīng)用于慢性病管理的證據(jù)基礎(chǔ)是今后努力的方向［18］。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)患交流形式的轉(zhuǎn)變

基于互聯(lián)網(wǎng)/計算機的交互式通信在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用給醫(yī)患雙方的帶來了共享、互動和便捷，慢病患者更由于需要持續(xù)的照護，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)患通信工具可以幫助患者及時解答疑問，增進理解，提供實時解決方案，慢病患者也愿意參與并主動討論健康問題［19］。通過該類工具可以實現(xiàn)患者與一個特定醫(yī)務(wù)人員（一對一溝通）甚至與醫(yī)療團隊（一對多溝通）進行同步/非同步交流，除了信息通訊外，現(xiàn)有的通信工具還能進行疾病/教育信息傳遞、癥狀日記/追蹤和實現(xiàn)可視化護理/治療，多運用于癥狀報告、生活方式/行為改變和服藥依從性等［22］。如何通過互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建新的醫(yī)患交流方式，幫助患者獲取醫(yī)療知識、改善其健康信念、促進醫(yī)患間的溝通并改善醫(yī)患關(guān)系是研究熱點［20－21］。GERSCH［23］研究顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)的通訊平臺可以提高患者對醫(yī)生的滿意度，讓患者接收到更多疾病相關(guān)知識。在慢性疾病管理方面，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)患溝通平臺這種高效和低成本的方法，提供了一個新的機遇來增進醫(yī)患之間的聯(lián)系。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)在初級衛(wèi)生保健中慢病管理的實踐

將基于互聯(lián)網(wǎng)的智能化平臺應(yīng)用到基層慢病管理中，為提高慢病工作的管理水平和實現(xiàn)慢病早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)提供了一條新思路，通過科學(xué)慢病管理亦可推動初級衛(wèi)生保健體系建立［24－25］。如何有效提升社區(qū)基層服務(wù)能力、提高慢病防控管理效果，國內(nèi)部分地區(qū)推出了多種模式進行探索。將智能手機/互聯(lián)網(wǎng)平臺與局域初級衛(wèi)生保健集合起來，將利于初級保健人群的健康促進，改善其健康信念及健康行為［26－27］。來自于社區(qū)的實踐顯示［28－29］，基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建的慢病管理系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)集成/報告功能可以更好地指導(dǎo)患者和衛(wèi)生保健團隊之間進行及時溝通，在保證患者信息完整性的同時也從而實現(xiàn)、促進和維持慢性疾病的管理。研究者在完善信息化慢病管理系統(tǒng)的同時，亦隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，在初級保健實踐中嘗試新的模式。如來自西班牙的初級保健實踐嘗試應(yīng)用虛擬社區(qū)對患者進行賦能教育，初級保健專業(yè)人員通過在網(wǎng)上社區(qū)通過教育和游戲元素（講座、資源銀行、論壇和視頻/電話會議等）促進學(xué)員之間的健康知識和經(jīng)驗的學(xué)習(xí)和交流，以此增加患者賦權(quán)能力［30］。

3.5 移動醫(yī)療在慢病患者中的應(yīng)用

隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，移動電話、可穿戴式設(shè)備等技術(shù)有助于提供一個慢病管理新型平臺，提供成本低、適應(yīng)性強、便于獲取的自我管理干預(yù)?，F(xiàn)階段研究熱點包括遠程管理系統(tǒng)平臺的構(gòu)建、移動APP的應(yīng)用如何契合慢病人群的需求、促進健康結(jié)局以及該種新型慢病管理模式的經(jīng)濟效益分析［31－32］。移動醫(yī)療可跨越空間的限制為醫(yī)患雙方提供便利，實現(xiàn)健康指標(biāo)的監(jiān)測和記錄，疾病預(yù)警功能、遠程咨詢以及專業(yè)指導(dǎo)、行為矯正、遠程藥房系統(tǒng)、遠程會診［32－33］。 如慢性腎病患者開發(fā)的eNephro平臺，其整合了信息系統(tǒng)、專家系統(tǒng)（如臨床決策分析）、遠程監(jiān)測系統(tǒng)、癥狀預(yù)警機制，對各階段的慢性腎病患者提供遠程照護［34］。同時，移動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也為慢性患者居家健康管理的實現(xiàn)提供了技術(shù)支撐，為院外患者提供專業(yè)的居家服務(wù)，可提高患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果［35］。對電子綜合管理平臺及應(yīng)用程序進一步的創(chuàng)新、優(yōu)化，將推動該領(lǐng)域朝著改善醫(yī)療服務(wù)提供和結(jié)果的現(xiàn)實邁進。

3.6 互聯(lián)網(wǎng)在癌癥疼痛管理中的應(yīng)用

疼痛是院外癌癥患者普遍經(jīng)歷并難以控制的一個癥狀，且很難對院外癌癥患者進行疼痛的監(jiān)測、隨訪和指導(dǎo)［36］，如何利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)解決這一困境得到相關(guān)學(xué)者關(guān)注?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的疼痛干預(yù)措施、癌癥疼痛管理的決策系統(tǒng)的構(gòu)建是現(xiàn)階段的主要研究內(nèi)容。相關(guān)研究證實［37］，互聯(lián)網(wǎng)是一種可以疼痛患者提供行為干預(yù)的有效工具，可以提供基于循證的個性化資源并拓展了有限的醫(yī)療資源。KIM［38］結(jié)合日常遠程監(jiān)控的干預(yù)相較于對晚期癌癥患者進行疼痛干預(yù)，其結(jié)果較單純疼痛教育對緩解患者疼痛有顯著效果。另外，基于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用程序在癌癥患者中的應(yīng)用，并通過提升自我管理能力來改善癌癥患者疼痛癥狀［39－40］。

4 結(jié)論

本研究結(jié)合具體文獻和專業(yè)知識總結(jié)了互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理領(lǐng)域6個研究熱點，包括慢病患者參與電子健康信息管理；社交媒體在慢病管理中的應(yīng)用；互聯(lián)網(wǎng)下醫(yī)患溝通交流形式的轉(zhuǎn)變；互聯(lián)網(wǎng)在初級保健慢病管理中的實踐；移動醫(yī)療在慢病患者中的應(yīng)用；互聯(lián)網(wǎng)在癌癥患者疼痛管理的實踐。該結(jié)果為慢病管理的實踐、科研和教學(xué)提供了新的參考和借鑒。本研究僅應(yīng)用PubMed數(shù)據(jù)庫中的文獻進行計量學(xué)及共詞聚類分析，存在一定局限性，接下來將進一步擴大文獻量和檢索范圍做深入研究。