董媛，朱述陽(yáng)，卞宏，朱潔晨

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江蘇 徐州 221002）

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是全球范圍內(nèi)致殘致死率增加的主要原因之一，造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)，且發(fā)病率逐年增加[1]。故對(duì)于COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）患者早診斷及干預(yù)則顯得尤為重要。骨膜蛋白是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，涉及到組織及器官的發(fā)育、愈合過(guò)程[2]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)骨膜蛋白涉及呼吸系統(tǒng)疾病的肺纖維化、氣道炎癥等過(guò)程。本研究主要探討骨膜蛋白等對(duì)AECOPD診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2017年11月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者62例作為AECOPD組。其中，男性50例，女性12例；年齡47～83歲，平均（66.0±1.0）歲。選取同期于本院門(mén)診定期隨訪的COPD穩(wěn)定期（stable chronic obstructive pulmonary disease, SCOPD）患者35例作為SCOPD組。其中，男性29例，女性6例，年齡50～79歲，平均（66.1±1.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在COPD疾病基礎(chǔ)；②短期內(nèi)氣促、咳嗽、咳痰和/或喘息加重，痰量增多，可伴有發(fā)熱等明顯加重癥狀，且癥狀突然變化超過(guò)日常變異范圍[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化及肺結(jié)核等嚴(yán)重肺部疾??；②不穩(wěn)定的或者未經(jīng)治療的心血管疾??；③免疫系統(tǒng)疾病、任何惡性腫瘤性疾??；④呼吸系統(tǒng)以外存在細(xì)菌或病毒感染等。選取同期于本院門(mén)診體檢的健康群眾40例作為對(duì)照組。其中，男性33例，女性7例；年齡54～76歲，平均（63.3±1.0）歲。

1.2 方法

所有受試者于入院次日上午8∶00空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘正中靜脈血1和3 ml。1 ml血液標(biāo)本檢測(cè)外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，并檢測(cè)患者1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in 1 second/Forced vital capacity, FEV1/FVC）。3 ml血液標(biāo)本在室溫放置2 h后，4 000 r/min離心15 min，離心后收集血清樣本，保存于-80℃?zhèn)溆?。骨膜蛋白?yīng)用POSTN酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)，各種試劑按照操作方法配制處理。

1.3 主要試劑與儀器

骨膜蛋白應(yīng)用人骨膜蛋白/成骨細(xì)胞特異性因子2（human periostin/osteoblast specific factor 2, POSTN）酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（徐州市康美生物科技有限公司），TL80-1型醫(yī)用離心機(jī)（姜堰市天力醫(yī)療器械有限公司），MS Diffusion肺功能儀（德國(guó)耶格公司），全自動(dòng)模塊式血液體液分析系統(tǒng)（上海市希森美康醫(yī)用電子有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，比較用方差分析或非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)。方差分析的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)的兩兩比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Spearman法，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較

3組患者吸煙量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨膜蛋白、FEV1/FVC、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CAT評(píng)分及mMRC評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組患者性別、年齡、身高及體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表。

2.2 3組患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較

3組骨膜蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、FEV1/FVC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，AECOPD組骨膜蛋白與SCOPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.964，P=0.046）；AECOPD組骨膜蛋白與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.989，P=0.001）；SCOPD組骨膜蛋白與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.120，P=0.030）。AECOPD組白細(xì)胞與SCOPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.885，P=0.004）；AECOPD組白細(xì)胞與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.051，P=0.001）；SCOPD組白細(xì)胞與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.189，P=0.234）。AECOPD組中性粒細(xì)胞與SCOPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.749，P=0.001）；AECOPD組中性粒細(xì)胞與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.435，P=0.001）；SCOPD組中性粒細(xì)胞與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.145，P=0.032）。AECOPD 組嗜酸性粒細(xì)胞與SCOPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.049，P=0.001）；AECOPD組嗜酸性粒細(xì)胞與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.141，P=0.001）；SCOPD組嗜酸性粒細(xì)胞與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.122，P=0.903）。AECOPD 組 FEV1/FVC與SCOPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.101，P=0.001）；AECOPD組CAT評(píng)分與SCOPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.548，P=0.001）；AECOPD組mMRC評(píng)分與SCOPD組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.162，P=0.031）。見(jiàn)附表。

附表 3組患者臨床資料比較

2.3 骨膜蛋白與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CAT評(píng)分及mMRC評(píng)分的相關(guān)性

骨膜蛋白與嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.189，P=0.027），骨膜蛋白與CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分無(wú)相關(guān)性（r=0.160和0.017，P=0.118和0.870）。

2.4 各指標(biāo)單獨(dú)診斷AECOPD的ROC曲線

各指標(biāo)單獨(dú)診斷AECOPD的ROC曲線下面積值在0.5～1.0，越接近1表示其診斷價(jià)值越大。骨膜蛋白 AUC為 0.621（95%CI：0.506，0.735），敏感性為0.226（95%CI：0.138，0.345），特異性為 1.000（95%CI：1.000，1.000）。白細(xì)胞 AUC 為 0.677（95%CI：0.571，0.782）；敏感性為 0.597（95%CI：0.472，0.710）；特異性為0.800（95%CI：0.638，0.903）。中性粒細(xì)胞AUC 為 0.730（95%CI：0.631，0.829）；敏感性為 0.581（95%CI：0.457，0.695）；特異性為 0.857（95%CI：0.702，0.942）。CAT 評(píng)分 AUC 為 0.901（95%CI：0.836，0.966）；敏感性為 0.871（95%CI：0.763，0.936）；特異性為0.829（95%CI：0.669，0.923）。mMRC 評(píng)分 AUC 為0.622（95%CI：0.510，0.735）；敏感性為 0.435（95%CI：0.319，0.560）；特異性為 0.831（95%CI：0.664，0.934）。骨膜蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及mMRC評(píng)分其診斷價(jià)值準(zhǔn)確性低于CAT評(píng)分，骨膜蛋白診斷敏感性不高，但其特異性高，CAT評(píng)分特異性較骨膜蛋白低，但其敏感性較骨膜蛋白高。

2.5 各指標(biāo)兩兩聯(lián)合診斷AECOPD的ROC曲線

骨膜蛋白聯(lián)合中性粒細(xì)胞AUC為0.741（95%CI：0.645，0.838）；敏感性為 0.565（95%CI：0.441，0.681）；特異性為0.943（95%CI：0.769，0.978）。骨膜蛋白＆白細(xì)胞AUC為0.724（95%CI：0.624，0.824）；敏感性為0.597（95%CI：0.472，0.710）；特異性為0.943（95%CI：0.804，0.994）。骨膜蛋白聯(lián)合 CAT評(píng)分AUC 為0.901（95%CI：0.836，0.966）；敏感性為0.871（95%CI：0.763，0.936）；特異性為 0.829（95%CI：0.669，0.923）。骨膜蛋白聯(lián)合CAT評(píng)分相較于骨膜蛋白聯(lián)合其他指標(biāo)診斷而言，其曲線下面積最接近1，敏感性高于其他聯(lián)合指標(biāo)，特異性低于其他聯(lián)合指標(biāo)，綜合分析，骨膜蛋白聯(lián)合CAT評(píng)分其診斷效果相對(duì)較好。

2.6 各指標(biāo)3項(xiàng)聯(lián)合診斷AECOPD的ROC曲線

骨膜蛋白聯(lián)合中性粒細(xì)胞、CAT評(píng)分AUC為0.930（95%CI：0.875，0.986）；敏感性為 0.887（95%CI：0.782，0.947）；特異性為 0.886（95%CI：0.735，0.961）。骨膜蛋白聯(lián)合中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞AUC為0.756（95%CI：0.661，0.851）；敏感性為 0.597（95%CI：0.472，0.710）；特異性為 0.857（95%CI：0.702，0.942）。骨膜蛋白聯(lián)合中性粒細(xì)胞、CAT評(píng)分其AUC、95%CI、敏感性及特異性最佳，診斷效果最好。

3 討論

2020年COPD預(yù)計(jì)將成為世界第3大死亡病因，反復(fù)的急性加重是導(dǎo)致疾病惡化及死亡的主要原因[4-5]。且由于近年來(lái)哮喘-慢阻肺（asthma-copd overlap,ACO）發(fā)病率的升高，其異質(zhì)炎癥過(guò)程提示不同臨床表現(xiàn)，故其鑒別診斷難上加難，COPD的炎癥過(guò)程表現(xiàn)為氣道慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣體潴留和進(jìn)行性氣流受限，活化的嗜中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增加，炎癥細(xì)胞與上皮細(xì)胞等一起釋放多種炎癥介質(zhì)參與肺炎癥反應(yīng)[6]。

骨膜蛋白通過(guò)二硫鍵形成二聚體，其在氣道發(fā)育及肺泡上皮修復(fù)中起重要作用[7-8]。其可通過(guò)與其他細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及酶的相互作用促進(jìn)組織重構(gòu)及膠原蛋白交聯(lián)。且被認(rèn)為是異常氣道及實(shí)質(zhì)纖維化演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。基于多年大量研究結(jié)果表明，在組織纖維化、關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈粥樣硬化、其他炎性疾病及腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移等發(fā)病機(jī)制中均有骨膜蛋白的參與[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)骨膜蛋白在ACO及慢性阻塞性肺病方面水平相似，均高于哮喘的骨膜蛋白水平[11]。但目前ACO的發(fā)病機(jī)制及炎癥通路仍未能完全明確，故仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

CAT評(píng)分是一種COPD個(gè)人測(cè)試問(wèn)卷，內(nèi)容涵蓋多個(gè)方面，評(píng)分范圍為0～40分，分?jǐn)?shù)越高提示疾病越嚴(yán)重，反映了COPD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[12]。ELTBOLI等[13]認(rèn)為中性粒細(xì)胞是COPD主要的炎性細(xì)胞，在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。有證據(jù)表明一定比例的COPD急性加重患者的中性粒細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞數(shù)量增加[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD組骨膜蛋白水平及CAT評(píng)分小于SCOPD組，骨膜蛋白水平在急性加重期治療前高于治療后，提示骨膜蛋白作為住院的AECOPD患者的預(yù)測(cè)指標(biāo)有一定價(jià)值，這與KONSTANTELOU和袁義等的研究結(jié)果一致或相似[15-16]。類(lèi)似結(jié)果亦在ACO中被發(fā)現(xiàn)，已有大量試驗(yàn)及研究涉及ACO的不同炎癥通路，DE LLANO等[17]發(fā)現(xiàn)骨膜蛋白水平在區(qū)分不同類(lèi)別的ACO時(shí)意義不大，但相對(duì)于COPD而言，在具有更可預(yù)測(cè)的Th2高標(biāo)記（哮喘和ACO）患者中水平升高。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示通過(guò)兩或三項(xiàng)聯(lián)合可在一定程度上改進(jìn)診斷效能。本實(shí)驗(yàn)表明骨膜蛋白可能參與了COPD疾病的氣道炎癥，與KONSTANTELOU和龐才雙等研究結(jié)果一致[15，18]。進(jìn)一步的研究需側(cè)重于擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，骨膜蛋白在AECOPD組中的水平高于SCOPD組和對(duì)照組，對(duì)AECOPD的診斷有一定意義，聯(lián)合中性粒細(xì)胞及CAT評(píng)分可作為AECOPD的診斷指標(biāo)。