褚校涵，徐琳琳，許長寶，王曉甫，苗福啟，王亞園，周德志

（1.鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014；2.河南醫(yī)學高等專科學校，河南 鄭州 451191）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary hyperaldosteronism,PHA）是常見的內(nèi)分泌疾病之一，發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為因醛固酮分泌過多使患者出現(xiàn)高血壓、低血鉀、堿中毒等癥狀[1-2]。PHA常由單側(cè)腎上腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引起，臨床上常行單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療，但單側(cè)腎上腺切除會對患者腎上腺皮質(zhì)功能造成一定影響，有引起腎上腺皮質(zhì)功能不全的風險[3]。本研究旨在探討單側(cè)腎上腺切除治療PHA對腎上腺皮質(zhì)分泌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月-2017年8月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科行單側(cè)腎上腺切除術(shù)的70例PHA患者為研究對象。其中，男性22例，女性48例；年齡34～69歲，平均（47.26±8.52）歲。納入標準：①CT檢查顯示單側(cè)腎上腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生；②生理鹽水輸注試驗陽性；③在本院行單側(cè)腎上腺切除術(shù)；④術(shù)后經(jīng)病理確診為腎上腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生。排除標準：①合并垂體疾??；②嚴重心、腎功能障礙；③合并亞臨床皮質(zhì)醇癥、庫欣綜合征等；④凝血障礙；⑤甲狀腺功能紊亂、腎動脈狹窄。本實驗獲本院倫理委員會批準，患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

由高年資主任醫(yī)師進行手術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量，患者行腹腔鏡單側(cè)腎上腺全切術(shù)。患者全身麻醉，取健側(cè)在下患側(cè)在上，斜45℃仰臥位，建立氣腹，控制氣腹壓力10 mmHg左右，采用四孔法入腹。以超聲刀縱行切開脾臟（左側(cè)）或肝臟（右側(cè)）下方后腹膜，使腎上腺區(qū)顯露，將腎上腺中央靜脈小心游離，并結(jié)扎切斷，切除腎上腺及周圍脂肪組織，術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并嚴密監(jiān)測生命體征。

1.3 檢測方法

采用深圳邁瑞醫(yī)療國際有限公司Mindray全自動生化分析儀BS-220檢測患者術(shù)前、術(shù)后14 d的靜脈血和尿液，檢測患者血液和尿液的醛固酮水平，以及血液肌酐、血鉀、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH）水平。測量術(shù)前與術(shù)后14 d的收縮壓和舒張壓。完成以上測量后，對患者行ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗。在當日下午11：00給予患者醋酸地塞米松片1 mg口服，第2天上午9：00給予患者ACTH（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022101）0.25 mg靜脈注射，測定注射后0.5、1.0、1.5和2.0 h的血皮質(zhì)醇濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者血壓、醛固酮、血鉀、血肌酐水平比較

患者術(shù)前與術(shù)后14 d舒張壓、收縮壓比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后14 d低于術(shù)前?；颊咝g(shù)前與術(shù)后14 d血尿醛固酮比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后14 d低于術(shù)前。患者術(shù)前與術(shù)后14 d血鉀比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后14 d高于術(shù)前?；颊咝g(shù)前與術(shù)后14 d血肌酐比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 手術(shù)前后患者血壓、醛固酮、血鉀、血肌酐水平比較 （n =70，±s）

表1 手術(shù)前后患者血壓、醛固酮、血鉀、血肌酐水平比較 （n =70，±s）

時間 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 尿醛固酮/（nmol/d）血醛固酮/（pmol/L） 血鉀/（mmol/L） 血肌酐/（mmol/L）術(shù)前 165.25±24.14 90.38±12.45 38.56±13.15 665.45±56.32 3.05±1.02 80.45±28.72術(shù)后 14 d 126.65±32.28 82.45±11.65 4.65±1.24 155.58±18.46 4.16±0.93 76.72±24.36 t值 8.586 5.142 21.526 70.216 -4.224 1.275 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.206

2.2 手術(shù)前后患者皮質(zhì)醇、ACTH水平比較

患者術(shù)前與術(shù)后14 d皮質(zhì)醇比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者術(shù)前與術(shù)后14 d的ACTH比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后14 d高于術(shù)前。見表2。

2.3 手術(shù)前后ACTH興奮1mg地塞米松抑制試驗的皮質(zhì)醇水平比較

患者術(shù)前與術(shù)后14 d患者ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗各時間點皮質(zhì)醇比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后14 d水平低于術(shù)前。見表3。

表2 手術(shù)前后患者皮質(zhì)醇、ACTH水平比較（n =70，±s）

表2 手術(shù)前后患者皮質(zhì)醇、ACTH水平比較（n =70，±s）

時間 皮質(zhì)醇 /（nmol/L） ACTH/（pmol/L）術(shù)前 314.53±46.65 4.43±1.12術(shù)后14 d 305.26±35.56 7.76±1.64 t值 1.278 -13.162 P值 0.206 0.000

表3 手術(shù)前后ACTH興奮1mg地塞米松抑制試驗不同時間點的皮質(zhì)醇水平比較 （n =70，nmol/L，±s）

表3 手術(shù)前后ACTH興奮1mg地塞米松抑制試驗不同時間點的皮質(zhì)醇水平比較 （n =70，nmol/L，±s）

時間 0.5 h 1.0 h 1.5 h 2.0 h術(shù)前 408.25±46.54 555.43±52.15 656.35±61.38 689.51±65.76術(shù)后14 d 352.45±63.45 465.35±61.38 508.62±56.42 552.68±58.62 t值 6.324 9.245 13.987 15.243 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

PHA是一種以醛固酮升高、低血鉀、高血壓為主要臨床特征的內(nèi)分泌疾病。其病因主要為腎上腺皮脂腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生。醛固酮分泌過多會引起水鈉潴留、血容量增加，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，形成高血壓。有研究證實，低血鉀可引起患者出現(xiàn)周期性肌癱或肌無力，還會引起心動過速、心動過速、心室顫動等心律失常，所以PHA可導致心血管疾病的發(fā)生[4]。目前對于腎上腺皮脂腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引起的PHA常選擇單側(cè)腎上腺切除術(shù)治療，可有效控制高血壓[5]。單側(cè)腎上腺切除對另一側(cè)腎上腺內(nèi)分泌功能的影響，目前尚有一定爭議。有研究指出，單側(cè)腎上腺切除患者會出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全[3]。也有研究指出，腎上腺儲備功能較為強大，單側(cè)腎上腺完全可以滿足正常機體的需求[6]。本研究中患者術(shù)后14 d舒張壓、收縮壓、尿醛固酮、血醛固酮均低于術(shù)前，術(shù)后14 d血鉀高于術(shù)前，提示單側(cè)腎上腺切除可有效減少患者醛固酮的分泌，進一步緩解患者高血壓情況。當醛固酮降低后，可促進腎遠曲小管的Na+-K+交換，抑制鉀的排泄，升高血鉀，緩解患者低鉀血癥癥狀。而本研究中手術(shù)前后肌酐無明顯變化，提示切除單側(cè)腎上腺對腎臟功能無明顯影響。皮質(zhì)醇是腎上腺分泌的一種激素，對維持機體正常功能有重要作用，可反映腎上腺功能[7]。ACTH由垂體分泌，可促進腎上腺皮質(zhì)的發(fā)育及皮質(zhì)醇的分泌，大部分PHA患者ACTH水平較低[8]。本研究中，手術(shù)前后皮質(zhì)醇無明顯差異，術(shù)后14 d的ACTH高于術(shù)前，提示單側(cè)腎上腺切除后皮質(zhì)醇的分泌并未受到明顯影響；ACTH明顯升高的原因是當單側(cè)腎上腺切除后，解除對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制，使ACTH分泌增多，促進對側(cè)腎上腺的分泌，使皮質(zhì)醇的分泌總量維持穩(wěn)定。

為評估患者的腎上腺儲備功能，本研究對患者行ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗。結(jié)果顯示，術(shù)后14 d患者ACTH興奮1 mg地塞米松抑制試驗各時間點的皮質(zhì)醇水平低于術(shù)前，這可能與另一側(cè)腎上腺對ACTH的敏感性降低有關(guān)，使患者腎上腺皮質(zhì)儲備功能有所下降，但皮質(zhì)醇水平仍在正常范圍，提示患者無腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生。與郝國華等[9]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，PHA患者行單側(cè)腎上腺切除后可降低腎上腺皮質(zhì)儲備功能，但對腎上腺皮質(zhì)分泌功能影響較小。