梁 勇

(山西省臨汾市人民醫(yī)院,山西 臨汾041000)

隨著人口老齡化的加劇,老年人外科手術(shù)數(shù)量逐年上升,然而全身麻醉氣管插管時(shí)可產(chǎn)生傷害性刺激,使老年患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈波動(dòng),導(dǎo)致心血管意外。因此,防范全身麻醉氣管插管導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)尤為重要。熵指數(shù)是臨床上監(jiān)測(cè)麻醉深度的一種新指標(biāo),其數(shù)值的變化可反應(yīng)全身麻醉中的鎮(zhèn)靜程度。右美托咪定是一種高選擇性新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用[1]。盡管目前右美托咪定已廣泛應(yīng)用于全身麻醉,但其在老年人中應(yīng)用的研究報(bào)道相對(duì)較少。高斌等[2]認(rèn)為熵指數(shù)能較準(zhǔn)確地反映右美托咪定的鎮(zhèn)靜深度,與腦電雙頻指數(shù)(BIS)相比,其相關(guān)性更好。因此,筆者以熵指數(shù)為麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo),觀察不同劑量的右美托咪定對(duì)老年患者氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年1－6月臨汾市人民醫(yī)院擇期全麻手術(shù)的老年患者60例作為研究對(duì)象,其中男34例,女26例;年齡60～70歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)屬于I～Ⅱ 級(jí)。60例患者采用隨機(jī)雙盲法分為C、L、H 3組,每組20例,均簽署知情同意書。3組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 3組老年患者一般資料比較

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病、心血管疾病、肝腎疾病、精神疾病及長(zhǎng)期使用抗精神疾病藥物者;體重指數(shù)≥30 kg/m2者。

2 操作方法

所有患者麻醉方式一致,術(shù)前均未用藥。入室后開放靜脈通路,監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心電圖(ECG),連接熵指數(shù)監(jiān)測(cè)模塊(美國(guó)GE公司,型號(hào)S/5),待監(jiān)測(cè)信號(hào)穩(wěn)定2 min后,連續(xù)監(jiān)測(cè)反應(yīng)熵(RE)和狀態(tài)熵(SE)。在誘導(dǎo)前10 min C組泵入10 mL生理鹽水,L、H組分別以0.5μg/kg、1.0μg/kg的負(fù)荷劑量泵入右美托咪定(4μg/mL),完成后開始誘導(dǎo)。給予舒芬太尼0.3 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,5 min后氣管插管,機(jī)械通氣,潮氣量為8～10 mL/kg,氧流量為2 L/min,頻率10～12次/min,Et CO235～40 mmHg(1 Kpa＝7.5 mmHg)。術(shù)中維持丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)泵入,間斷給予羅庫(kù)溴銨維持肌松。當(dāng)術(shù)中發(fā)生低血壓(收縮壓＜90 mmHg或MAp＜60 mmHg)則靜脈滴注麻黃堿6 mg,心動(dòng)過(guò)緩(心率＜50次/min)時(shí)靜脈滴注0.3～0.5 mg阿托品。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 記錄給藥前基礎(chǔ)值(T0)、插管前(T1)、插管即刻 (T2)、插管后 1 min(T3)、插管后5 min(T4)的HR、MAP及RE、SE值。記錄術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示;計(jì)數(shù)資料的多組比較采χ2檢驗(yàn);4個(gè)不同時(shí)點(diǎn)3組間指標(biāo)兩兩比較采用方差分析。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)誘導(dǎo)期間不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、熵指數(shù)比較3組患者T0時(shí)的HR、MAP及RE、SE值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與C組相比,L、H組患者T1、T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP及RE、SE值都明顯下降,血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。見表2。

表2 3組老年患者全麻誘導(dǎo)期間不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及熵指數(shù)比較

表2 3組老年患者全麻誘導(dǎo)期間不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)及熵指數(shù)比較

注：與C組比較,△p＜0.05

項(xiàng)目 組別給藥前基礎(chǔ)值(T0)插管前(T1)插管即刻(T2)插管后1 min(T5)插管后5 min(T4)HR C組 75.6±9.8 80.4±12.3 105.7±17.7 104.0±20.2 98.6±10.6(次/min) L組 78.8±12.5 63.4±13.1△70.7±19.2△73.9±13.2△75.8±9.4△H組 77.2±11.8 59.4±9.9△ 65.7±12.0△64.0±11.8△58.9±9.1△MAP C組 91.6±13.8 80.4±10.3 110.8±20.2 110.0±21.4 102.1±16.7(mm Hg) L組 93.3±9.6 84.4±12.1 83.2±11.2△82.6±12.4△80.3±14.2△H組 97.5±18.3 80.5±15.0 75.7±17.0△74.9±10.8△78.8±13.8△RE C組 96.8±3.5 95.7±5.3 74.3±3.8 75.8±3.3 75.3±7.2 L組 96.2±2.8 60.7±3.9△ 53.9±5.1△ 55.3±5.9△ 54.6±4.9△H組 98.3±2.3 44.5±5.0△ 46.0±4.5△ 48.8±6.5△ 45.8±5.0△SE C組 86.2±2.2 87.4±3.1 61.1±3.6 62.7±8.4 60.3±4.2 L組 88.0±3.8 50.4±2.3△ 45.6±5.8△ 46.0±6.7△ 45.4±5.6△H組 87.3±5.1 48.7±6.5△ 43.9±17.7△44.8±2.6△ 43.9±5.9△

(2)不良反應(yīng)比較 C組心動(dòng)過(guò)速、高血壓發(fā)生率明顯高于L、H組(p＜0.05),竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生例數(shù),H組多于L組(p＜0.05)。見表3。

表3 3組老年患者全麻誘導(dǎo)期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

4 討論

全麻氣管插管時(shí)易對(duì)咽喉部、會(huì)厭、氣管黏膜等產(chǎn)生機(jī)械性刺激,引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致血壓急速升高、心率增快及心律失常等不良反應(yīng),加重老年患者外科全麻手術(shù)心血管意外風(fēng)險(xiǎn),因此防范全麻氣管插管刺激導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)一直是臨床研究的重點(diǎn)。

目前BIS與麻醉狀態(tài)下的睡眠深度具有良好的相關(guān)性,可以準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。于帥等[3]研究表明,在老年患者全麻中,熵指數(shù)同BIS一樣準(zhǔn)確可行。程宏霞等[4]研究表明,熵指數(shù)和BIS均能對(duì)傷害性刺激做出反應(yīng),由于RE和SE較BIS反應(yīng)快速,BIS顯示的數(shù)值實(shí)際上反映的是30 s前的意識(shí)水平。周南等[5]研究證實(shí),老年患者麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用,能夠抑制氣管插管反應(yīng),但BIS的反應(yīng)性升高發(fā)生在3 min后。因此,熵指數(shù)更適合實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度。本研究中以熵指數(shù)監(jiān)測(cè)老年患者麻醉時(shí)的生命體征,可以更早地發(fā)現(xiàn)變化,及時(shí)處理。熵指數(shù)是一種全新的反映大腦不規(guī)則意識(shí)活動(dòng)程度的測(cè)量指標(biāo),分為SE和RE。SE主要反映大腦皮質(zhì)的狀況,其范圍是0～91;RE反映大腦皮質(zhì)抑制程度及前額肌電興奮程度,范圍是0～100。滿意的麻醉狀態(tài)下,熵指數(shù)的變化范圍是40～60。熵指數(shù)可量化麻醉深度,較其他監(jiān)測(cè)方法反應(yīng)更加及時(shí)準(zhǔn)確,抗電刀等干擾能力更強(qiáng)。RE能夠非?？焖俚靥綔y(cè)到麻醉過(guò)淺或強(qiáng)烈疼痛時(shí)的刺激反應(yīng),表現(xiàn)為RE和SE差值增大。薛照靜等[6]研究發(fā)現(xiàn),傷害性刺激可引起熵指數(shù)的增高,因此熵指數(shù)能及時(shí)反應(yīng)氣管插管刺激,可作為全麻患者傷害性刺激強(qiáng)度的反應(yīng)指標(biāo)。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑,外周可以抑制去甲腎上腺素的釋放,降低血漿兒茶酚胺濃度,減輕應(yīng)激反應(yīng);中樞作用于腦干藍(lán)斑核,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和類似生理性睡眠的腦電圖表現(xiàn)。林少鋒等[7]通過(guò)監(jiān)測(cè)全麻患者右美托咪定給藥前后腦電波功率百分比的變化,從腦電生理的角度探討右美托咪定易喚醒的鎮(zhèn)靜特性。使用右美托咪定達(dá)到常規(guī)鎮(zhèn)靜時(shí),通過(guò)呼喚患者名字或輕拍肩膀,患者便立即清醒,類似于自然睡眠狀態(tài)下喚醒。劉華躍等[8]研究發(fā)現(xiàn)熵指數(shù)監(jiān)測(cè)下右美托咪定可安全應(yīng)用于清醒患者的支氣管鏡檢查,表明右美托咪定同樣可以減少患者蘇醒期內(nèi)氣管插管的刺激。

本研究發(fā)現(xiàn),L和H組在誘導(dǎo)前給予右美托咪定后 HR明顯減慢,HR、SE、RE、在 T1、T2、T3、T4,MAP在T2、T3、T4值相對(duì)C組明顯下降。L組在T1、T2、T3、T4時(shí)血流動(dòng)力學(xué)和熵指數(shù)變化不大,表明右美托咪定0.5μg/kg可以抑制傷害性刺激引起的心血管反應(yīng)。H組患者也達(dá)到了類似L組的效果,但H組發(fā)生不良反應(yīng)的患者較多。本研究結(jié)果與馬立靖等[9]一致。陳玲坤等[10]研究發(fā)現(xiàn),熵指數(shù)監(jiān)測(cè)下同樣可以降低其他種類麻醉藥的用量,減少不良反應(yīng),提高蘇醒質(zhì)量,做到精準(zhǔn)麻醉。

綜上所述,在熵指數(shù)的監(jiān)測(cè)下,老年患者全麻誘導(dǎo)前緩慢輸注劑量0.5μg/kg右美托咪定,可以顯著減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng),使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,降低心肌氧耗,使老年患者圍手術(shù)期更加平穩(wěn)。