馬芳虹

摘要：在人口老齡化程度日益加深的背景下，政府出臺多項政策支持各地積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式，但目前我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍存在“醫(yī)養(yǎng)脫節(jié)”、主管部門職責(zé)模糊、人才隊伍建設(shè)滯后、供需匹配度低等問題。本文基于福利三角理論框架，分別闡述政府、市場和社區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建立與發(fā)展中所應(yīng)采取的舉措。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；發(fā)展路徑；福利三角

中圖分類號：1L197 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）018-0016-03

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式的背景

（一）人口老齡化形勢嚴(yán)峻

我國老齡人口基數(shù)大，老齡化程度深。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國60周歲以上人口達(dá)2.3億人，占全國總?cè)丝诘?6.7%；65周歲以上人口約1.5億人，占全國總?cè)丝?0.8%。而60周歲以上的老年人中，患有慢性疾病的比例在70%以上，失能老人超過4000萬。2J0世紀(jì)70年代施行的計劃生育政策使家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“421”倒金字塔型，家庭人口向小型化趨勢發(fā)展。目前我國家庭空巢化比例已超過50%，老年人與成年子女一同居住的比例降低，從而使“留守老人”無法得到精細(xì)的照護(hù)，家庭養(yǎng)老能力不斷弱化。隨著人口出生率的下降以及人均壽命的延長，社會人口結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致老年撫養(yǎng)比逐年上升，加劇家庭養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。面對如此嚴(yán)峻的老齡化現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式已無法滿足老年人日常照料與醫(yī)療護(hù)理的雙重需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為真正實現(xiàn)“老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”提供了新思路。

（二）國家政策的出臺

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源簡單相加，而是通過整合兩種資源，在醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間進(jìn)行資源的重新配置，實現(xiàn)資源利用最大化。國務(wù)院于2013年正式公布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，第一次以政策性文件的方式提出推動“醫(yī)養(yǎng)融合”發(fā)展，并支持將內(nèi)設(shè)于養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。2015年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計委、民政部等九部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)和重點任務(wù)，從政策層面進(jìn)一步指導(dǎo)和推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。2017年3月6日，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，提出建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制，深入開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點。探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式，既是應(yīng)對人口老齡化這一現(xiàn)實國情的迫切要求，也是解決老年人養(yǎng)老與醫(yī)療困境的必要途徑。

二、研究基礎(chǔ)——福利三角理論

羅斯首先提出福利多元組合理論，他認(rèn)為社會中的福利來源于三個部門，即家庭、市場和國家?，F(xiàn)代社會的福利總量等于家庭中生產(chǎn)的福利、市場買賣獲得的福利與國家提供的福利之和。而后，伊瓦思將其演繹為由家庭、（市場）經(jīng)濟(jì)和國家共同構(gòu)成的福利三角。他將福利三角中的三方具體化為對應(yīng)的組織、價值和社會成員關(guān)系：（市場）經(jīng)濟(jì)與正式組織相對應(yīng)，體現(xiàn)選擇和自主的價值；國家與公共組織相對應(yīng)，體現(xiàn)平等和保障的價值；家庭則對應(yīng)非正式組織，在微觀的層面上體現(xiàn)團(tuán)結(jié)和共有的價值。除福利三角的三方之間有互動關(guān)系外，社會成員作為行動者也分別與家庭、（市場）經(jīng)濟(jì)和國家建立了相應(yīng)的關(guān)系。

福利三角理論是在福利國家陷入危機的背景下提出的，它強調(diào)人們獲得的福利是多種制度福利提供的總和。因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建立與完善不能僅依靠政府的力量，而需要國家、市場和社區(qū)的密切配合、取長補短、多方協(xié)調(diào)，以保障這一新型養(yǎng)老模式的有序健康發(fā)展。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式類型

為了積極應(yīng)對人口老齡化，在國家政策的推動與支持下，各地政府探索出多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，即“整合照料”模式、“聯(lián)合運行”模式與“支撐輻射”模式。

（一）“整合照料”模式

該模式是指由單一機構(gòu)通過整合與擴(kuò)充內(nèi)部資源，同時提供養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)，包括兩個不同的類別，分別為養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)拓展養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)增加醫(yī)療服務(wù)項目，能夠滿足老年人的基本醫(yī)療需求，節(jié)省患病老年人往返醫(yī)院的時間與資金成本，使其盡快接受治療。醫(yī)療機構(gòu)增加養(yǎng)老服務(wù)主要形式為在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置養(yǎng)老病床或護(hù)理院，能夠為慢性病老人、大病恢復(fù)期老人及需要臨終關(guān)懷的老人提供更為精細(xì)的護(hù)理，但醫(yī)療機構(gòu)仍以治療為主，無法充分滿足老年人的心理需求。

（二）“聯(lián)合運行”模式

此類模式指的是通過養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的合作，達(dá)到“有病醫(yī)治、無病療養(yǎng)”的目的。這種模式的突出優(yōu)點是專業(yè)性較強，養(yǎng)老機構(gòu)負(fù)責(zé)“養(yǎng)”而醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)“醫(yī)”，各司其職，有利于充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高工作效率與資源利用率。由于此模式涉及到養(yǎng)老與醫(yī)療兩種機構(gòu)，兩者之間的銜接與配合則成為其持續(xù)良性發(fā)展的重要因素。為了增強老年人享受服務(wù)的便利性，具有合作關(guān)系的兩個機構(gòu)地理位置距離也應(yīng)控制在合理范圍之內(nèi)。

（三）“支撐輻射”模式

這種模式側(cè)重于在社區(qū)為老年人同時提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社會醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)日間照料合作，通過簽約家庭醫(yī)生、設(shè)置家庭病床等方式滿足老年人的日常照料和醫(yī)療診治需求。在這種模式下，老年人能夠足不出戶享受上門服務(wù)，便利性與可及性更強。但與大型醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社會醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)性較差，當(dāng)老年人的病情嚴(yán)重時，仍需轉(zhuǎn)移至醫(yī)療水平更高的大型醫(yī)院。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)存問題

（一）“醫(yī)養(yǎng)脫節(jié)”問題嚴(yán)重

當(dāng)前我國大多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)只提供日常生活照料，一些硬件設(shè)施相對完善的機構(gòu)也只配備簡單的醫(yī)療設(shè)施，低層次的醫(yī)護(hù)水平無法滿足老年人日益增長的醫(yī)療保健需求。加之養(yǎng)老機構(gòu)出于規(guī)避風(fēng)險的考慮，通常只接受生活能夠自理的、相對健康的老年人，從而將失能、失智、高齡等缺乏自我照顧能力的老年人排除在外。對于大型醫(yī)院來說，一般只關(guān)注急性病癥的救治，無法對患有慢性病、處于大病恢復(fù)期、需要后期康復(fù)治療的老年人提供細(xì)致、長期的生活護(hù)理。相對于青壯年而言，老年人的病情更容易反復(fù)，并發(fā)癥多，因此一些本應(yīng)該出院的老年人為了降低風(fēng)險堅持留在醫(yī)院。“押床”現(xiàn)象使醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率下降，造成醫(yī)療資源浪費，導(dǎo)致急需醫(yī)療救治的老年人病情惡化。

（二）政府主管部門職責(zé)界定模糊

目前，我國養(yǎng)老機構(gòu)屬于民政部管理，醫(yī)療機構(gòu)屬于衛(wèi)生部管理，而醫(yī)療保險費用的報銷又屬于人力資源與社會保障部管理范疇。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式的管理涉及到多個部門，各政府主管部門的權(quán)責(zé)界定不明晰，職能交叉，易出現(xiàn)利益紛爭和推諉扯皮，導(dǎo)致政策碎片化、行政效率低下。政令不一也會造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理混亂，阻礙政策的貫徹落實，影響其可持續(xù)發(fā)展。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍建設(shè)滯后

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所需的人才包含養(yǎng)老、醫(yī)護(hù)和管理等方面的多層次專業(yè)人才。就現(xiàn)實情況而言，養(yǎng)老機構(gòu)中的大部分員工為城市下崗工人及農(nóng)村務(wù)工人員，其突出特點是年齡偏大、文化水平低。一方面，這類崗位的收入不高且社會認(rèn)可度低，但勞動強度大、風(fēng)險高，所需承擔(dān)的責(zé)任較大；另一方面，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展剛剛起步，規(guī)范化的準(zhǔn)入退出機制尚未建立，缺乏健全的行業(yè)管理法規(guī)以及科學(xué)的專業(yè)人才培育方法，從而導(dǎo)致人才供給量不足和人才流失嚴(yán)重。

（四）市場供給與需求的匹配度低

隨著我國人口老齡化程度的加深以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，老年人對養(yǎng)老和醫(yī)療的需求日益增多，具體表現(xiàn)為從基礎(chǔ)性的生活照料需求，轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊纳钫樟?、醫(yī)療保健、精神慰藉和臨終關(guān)懷服務(wù)等需求。在健康老齡化規(guī)劃的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)對象不僅僅是慢性病老人、易復(fù)發(fā)病老人、大病恢復(fù)期老人、殘障老人以及絕癥晚期老人，而是著眼于全體老年人的整個生命周期，致力于延長其健康余壽，提高生活質(zhì)量。不同身體素質(zhì)和健康狀況老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求存在顯著差異，但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容單一，服務(wù)項目和服務(wù)層次劃分不精細(xì)，缺乏具有梯度的多元化供給，由此造成供需結(jié)構(gòu)失衡。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展建議

基于福利三角理論，國家、市場和社區(qū)應(yīng)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的建立與發(fā)展過程中扮演不同角色，充分發(fā)揮各自的獨特作用，完善我國以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式。

（一）國家——制度保障

加強主管部門問的相互協(xié)調(diào)，明確各部門職責(zé)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及民政部、衛(wèi)生部和人社部三個不同的部門，三方應(yīng)厘清各自的管轄范圍與職責(zé)權(quán)限，避免出現(xiàn)管理重疊和管理漏洞。主管部門之間也應(yīng)加強溝通，權(quán)衡各方利益，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供統(tǒng)一的政策指導(dǎo)。政府應(yīng)加快制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制的步伐，明確機構(gòu)建設(shè)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加大財政補貼力度。政府也應(yīng)當(dāng)給予市場更多的發(fā)展空間，由直接供給轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接調(diào)節(jié)，實現(xiàn)政府、民間力量、非政府組織等多方參與，提高社會資本利用率。

建立健全護(hù)理保險制度，擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)服務(wù)覆蓋面。老年人的收入水平普遍較低且重視儲蓄的傳統(tǒng)觀念強，而醫(yī)療養(yǎng)老的成本較高，因此老年人即使有醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求，也不會選擇能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。護(hù)理保險制度有利于縮小老年人收入水平與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)定價之間的差距。青島作為長期護(hù)理保險的先行試點之一，其職工護(hù)理保險資金從當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶中按照一定比例劃轉(zhuǎn)，財政予以補貼，參保人經(jīng)過長期照護(hù)需求等級評估后方可享受相應(yīng)待遇。這一模式不僅可以減輕用人單位和個人的負(fù)擔(dān)，而且能在一定程度上提高老年人享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿。其他地區(qū)可借鑒青島的成功經(jīng)驗，依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險基金結(jié)余和老年人口數(shù)量確定合理的資金劃撥比例，減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）市場——主導(dǎo)地位

明確需求層次，提供個性化服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式面向全體老年人，服務(wù)對象數(shù)量龐大且需求多元。在現(xiàn)有的養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源有限的條件下，通過對老年人進(jìn)行能力評估和服務(wù)需求評估，從而有針對性地供給醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，提高資源利用率，有效控制成本。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)可對老年人的認(rèn)知、營養(yǎng)、運動、心理、自理能力等方面進(jìn)行測評，并結(jié)合專業(yè)醫(yī)療與護(hù)理人員的建議，為老年人制定包括飲食、活動、康復(fù)、健康管理等方面在內(nèi)的個性化服務(wù)方案。對保險公司而言，可依據(jù)老年人的身體素質(zhì)、購買意愿和經(jīng)濟(jì)能力開設(shè)不同種類的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險產(chǎn)品，滿足其多樣化需求。

探索社會力量參與機制，實現(xiàn)投融資主體多元化。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的宏觀管理上，政府要發(fā)揮政策指引和監(jiān)督作用；而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)與運營方面，應(yīng)探索多元市場化的形式，如公建民營、民建公助、民建民營等PPP公私合營模式，充分發(fā)揮市場優(yōu)化資源配置的積極作用。鼓勵社會力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，一方面可推動政府職能轉(zhuǎn)變，減輕財政壓力，另一方面又有利于在降低成本的基礎(chǔ)上提高服務(wù)水平，增加社會收益。因此，應(yīng)為社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目提供稅收政策優(yōu)惠、土地審批程序簡化、水電費用減免等便利措施。構(gòu)建科學(xué)合理的風(fēng)險分擔(dān)機制，政府和社會力量共同承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，保障社會資本的合理收益。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)也應(yīng)當(dāng)加強行業(yè)自律，遵守統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化經(jīng)營，為老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（三）社區(qū)——基礎(chǔ)保證

加強職業(yè)技能培訓(xùn)力度，吸引優(yōu)秀人才。吸引醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)方面專業(yè)人才進(jìn)入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)工作，提高其工資水平與福利待遇，增強社會認(rèn)可度。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的所有工作人員都應(yīng)持證上崗，并按照服務(wù)水平與個人資歷進(jìn)行等級評定，將不符合最低資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的人員排除在外，獎優(yōu)懲劣，提高護(hù)理隊伍的整體水平。社區(qū)可與中職、高職院校進(jìn)行對接，將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)護(hù)理、老年人心理健康、老齡化社會工作等專業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生輸送到相應(yīng)崗位，經(jīng)培訓(xùn)實習(xí)合格后方可錄用。這一舉措既能緩解大學(xué)生就業(yè)壓力，又可以為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供人才保障。

完善家庭醫(yī)生制度，推行分級診療。在我國目前的養(yǎng)老保障體系中，家庭養(yǎng)老仍然是大多數(shù)老年人所選擇的養(yǎng)老方式，因此家庭醫(yī)生制度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重要組成部分。充分考慮老年人的經(jīng)濟(jì)水平、生理狀況及心理需求，鼓勵并支持老年人自由選擇不同等級的家庭醫(yī)生。社區(qū)應(yīng)建立居民健康檔案，在養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，實時監(jiān)測老年人的健康狀態(tài)，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動醫(yī)療。社區(qū)可籌集老年人醫(yī)養(yǎng)互助基金，減輕經(jīng)濟(jì)困難家庭的負(fù)擔(dān)；同時，為行動能力下降、不方便外出就醫(yī)的老年人設(shè)立家庭病床，以充分發(fā)揮分級診療緩解大型醫(yī)院資源緊張、便于患病老年人及時得到救治的作用。