張富饒 付德明

在第十二屆東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC2018）年上，北京大學(xué)霍勇教授介紹了H型高血壓理論體系及對(duì)中國(guó)心腦血管病防治的啟示。他指出，伴有同型半胱氨酸（Hcy）增高的原發(fā)性高血壓，即H型高血壓，約占我國(guó)高血壓人群的75%。高Hcy被認(rèn)為是“新世紀(jì)的膽固醇”。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，Hcy可全程參與動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，增加血管事件、全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。不同國(guó)家的流行學(xué)研究也提示，盡管高血壓和高Hcy血癥是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但兩者同時(shí)存在的人群心腦血管事件發(fā)生率會(huì)明顯提高。

控制H型高血壓防控卒中的中國(guó)證據(jù)

2015年5月，霍勇教授發(fā)布了中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防（CSPPT）研究結(jié)果。研究納入20702例無卒中和心梗病史的中國(guó)成年高血壓患者，根據(jù)MTHFRC677T基型分層后，隨機(jī)雙盲分為兩組，分別每日服用單片固定復(fù)方制劑馬來酸依那普利葉酸片或單純服用依那普利片。經(jīng)過4.5年治療，結(jié)果表明，以依那普利葉酸片為基礎(chǔ)的降壓治療方案較以依那普利為基礎(chǔ)的降壓治療方案，顯著降低21%首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)、20%復(fù)合心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和24%缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

CSPPT數(shù)據(jù)還顯示，使用依那普利葉酸片較單純服用依那普利片可額外降低31%膽固醇增高人群的卒中風(fēng)險(xiǎn)，降低34%糖尿病人群卒中風(fēng)險(xiǎn)；可顯著降低高血壓患者尿酸水平，降低11%新發(fā)高尿酸血癥風(fēng)險(xiǎn)，提高31%高尿酸血癥控制率；降低低血小板計(jì)數(shù)合并高Hcy水平的高血壓人群卒中風(fēng)險(xiǎn)73%。

在腎臟保護(hù)方面，依那普利葉酸片在降壓達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，還能夠顯著延緩中國(guó)高血壓患者慢性腎臟病進(jìn)展的56%，具有明顯的腎臟保護(hù)作用；可降低合并糖尿病高血壓患者新發(fā)蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，且可減慢腎功能下降速度；同時(shí)還能夠降低51%的高蛋白尿?qū)е滤劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。

降低Hcy及卒中風(fēng)險(xiǎn)的全球行動(dòng)

補(bǔ)充葉酸降低Hcy及卒中風(fēng)險(xiǎn)具有全球性的廣泛意義。美國(guó)和加拿大從1998年開始向面粉中添加葉酸，同期卒中死亡率與未實(shí)行強(qiáng)化葉酸的英格蘭和威爾土相比出現(xiàn)加速下降。此后，多個(gè)國(guó)家也相繼開始實(shí)行在面粉中強(qiáng)化葉酸的政策。

有關(guān)研究納入5522例年齡≥55歲且患有心腦血管病的患者，隨機(jī)給予每日1次口服復(fù)合B族維生素（葉酸是水溶性B族維生素）或安慰劑，平均隨訪5年。結(jié)果表明，與安慰劑相比，葉酸治療組Hcy下降3.2微摩爾/升，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25%。

我國(guó)高血壓人群補(bǔ)充葉酸意義重大

一項(xiàng)納入22項(xiàng)研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)H型高血壓人群中，相比單純使用降壓藥，采用葉酸+降壓藥治療顯著降低12.9%心腦血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。其中18項(xiàng)使用依那普利葉酸片的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，相比單純使用依那普利，使用依那普利葉酸片顯著降低高血壓伴有Hcy水平升高人群心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。研究覆蓋我國(guó)遼寧、山西、廣東、北京、山東、江西、上海、河南、廣西、四川、云南等地區(qū)。

研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)高血壓人群更易高發(fā)卒中。同等程度的高血壓患者，中國(guó)人發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)是歐美人群的2.2倍。原因有兩個(gè)方面。其一，Hcy水平升高與心腦血管病，尤其是卒中的發(fā)生具有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，Hcy每升高5微摩爾/升，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高33%；而Hcy降低3微摩爾/升，可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)24%，降低缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)16%。其二，由于我國(guó)人群Hcy代謝原料葉酸水平普遍偏低，和我國(guó)人群尤其是高血壓患者M(jìn)THFR677TT突變攜帶者比例顯著高于其他國(guó)家，我國(guó)高血壓患者存在高Hcy狀態(tài)者高達(dá)75%。

目前我國(guó)已在全國(guó)范圍內(nèi)建立了十幾個(gè)H型高血壓與卒中防控惠民工程示范基地，對(duì)規(guī)范診療H型高血壓防治卒中進(jìn)行重點(diǎn)推廣。相關(guān)證據(jù)已經(jīng)被國(guó)家衛(wèi)健委最新出版的《中國(guó)高血壓合理用藥指南》作為高血壓最高級(jí)別的證據(jù)推薦。