何偉娜 張衛(wèi)華 安玉姬 宋鵬遠 張 振 龐 敏 盛立軍

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是孕激素受體(progesterone receptor，PR)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)和人類表皮生長因子-2(human epidermal growth factor receptor-2，Her-2)均檢測為陰性表達的乳腺癌，主要發(fā)病群體是絕經前年輕乳腺癌患者[1]。TNBC的發(fā)病率較高，占全部乳腺癌患者的10.0%～20.8%，并且三陰性乳腺癌具有復發(fā)轉移性，容易發(fā)生局部復發(fā)和轉移。與一般乳腺癌比較，TNBC更具有臨床侵襲行為[2]。有研究表明，TNBC遠處轉移、腦轉移、內臟轉移的風險較高，其轉移風險在3年內會出現(xiàn)高峰值[3]。三陰性乳腺癌的細胞增殖指數比較高，其中位腫瘤直徑大小為2 cm，50%有淋巴結轉移。TNBC與其他類型的乳腺癌相比較，TNBC的預后較差，并具有特殊的臨床病理特征和生物學行為[4]，并且該病復發(fā)迅速，1～3年是復發(fā)高峰，5年內是死亡高峰。本文旨在對復發(fā)轉移性三陰乳腺癌婦女的預后進行研究[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年1月于我院接受治療的并在治療過程中或治療完成后發(fā)生首次復發(fā)轉移的三陰乳腺癌患者，共152例?；颊叱醮卧\斷中位隨訪時間為22.1(3.1～49.6)月，首次診斷年齡為(41.6±12.7)歲；腫瘤進展的中位時間為18.9(10.2～41.6)月。本次選取的實驗對象均滿足以下標準：①已確認為復發(fā)轉移性三陰乳腺癌患者。②患者就診時已經發(fā)生遠處轉移。另外，若免疫組化結果顯示腫瘤細胞核著色<1%，則PR、ER定義為陰性。若免疫組化結果顯示+或0，則Her-2定義為陰性；若免疫組化結果顯示為++，則應該熒光復位雜交確認基因無擴增。

1.2 治療方法

所有的患者除了均接受手術治療和輔助治療。手術治療方式包括根治術、改良根治術和保乳術(切除乳腺區(qū)段并清掃側腋窩淋巴結)。輔助化療方案有4類：①AC-T方案；②AT方案；③TC方案；④TP方案。手術后給予輔助放療的標準為：①患者淋巴結轉移≥3的T1/T2；②患者腫瘤已侵襲胸壁或乳腺皮膚，或原發(fā)腫瘤直徑較大，最大≥5 cm；③腋窩淋巴結轉移較廣，即≥4枚；④患者接受的是保留乳房的手術。單模式治療是指患者只接受一個模式的治療；多模式治療指患者腫瘤進展后接受多種模式的治療；支持治療指患者腫瘤進展后沒有接受化療和手術治療，只是接受了營養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標

分析患者首次診斷以及進展中治療時臨床病理特征與復發(fā)后生存時間的關系，分析復發(fā)轉移性三陰乳腺癌患者的預后。

1.4 隨訪

采用電話、信件或門診復診的形式進行隨訪，患者確診日期作為隨訪的第1天，截止日期為2015年8月。隨訪項目：①每年1～2次胸腹部CT；②每3個月進行1次體檢和記錄病史，共持續(xù)3年；③每月1次患者進行乳腺自查；④1年1次或2年1次進行骨掃描，用以檢查是否出現(xiàn)乳腺癌骨轉移?；颊邚拇_診后第1天至第1次進展時間為腫瘤的進展時間，首次進展時間至末次隨訪時間為進展后生存時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，進展后生存情況采用Kaplan-Meier進行分析，治療方式預后分析和生存率的比較采用log-lank進行檢驗，以χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者首次診斷臨床病理特征與復發(fā)后生存時間的關系

在確診的152例患者中，中位隨訪時間為22.1(3.1～49.6)月，首次診斷年齡為(41.6±12.7)歲。結果顯示患者病理組織類型、手術方式、接受輔助放射治療、月經狀態(tài)對復發(fā)后患者生存的時間影響不大(P>0.05)，而患者年齡、最大腫瘤直徑對預后的影響較大(P<0.05)。見表1。

表1 患者首次診斷臨床病理特征和復發(fā)后生存時間分析

2.2 患者進展中治療情況與復發(fā)生存時間分析

腫瘤進展的中位時間為18.9(10.2～41.6)月，其中有37例(24.3%)患者發(fā)生了局部復發(fā)，115例患者(75.7%)發(fā)生了遠處轉移。另外，患者復發(fā)部位單個較多，患者軟組織轉移和肺轉移的幾率較大?；颊吣[瘤復發(fā)形式、出現(xiàn)軟組織轉移、骨轉移和肝轉移對預后的影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊叱跏寄挲g、疾病無進展時間、出現(xiàn)腦轉移、轉移部位的個數對預后的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者進展中治療情況與復發(fā)生存時間分析

2.3 患者治療方式與存活率和復發(fā)生存時間分析

進展后有74例(48.6%)患者接受單一模式治療，50例(36.2%)患者接受多模式治療，28例(15.2%)患者接受支持治療。結果顯示接受多模式治療患者存活率較高。不同的治療模式對患者的預后影響較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者治療方式與存活率和復發(fā)生存時間分析

注：*表示有患者發(fā)生死亡，不足以估計95%的置信區(qū)間。

3 討論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率成上升趨勢，據資料統(tǒng)計，乳腺癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤的7%～10%，而三陰乳腺癌(metastatic recurrent triple-negative breast cancer，mrTNBC)是乳腺癌的一種，占全部乳腺癌患者的10.0%～20.8%[6]。三陰性乳腺癌的侵襲能力強，遠處轉移的風險性高，其預后較差，死亡風險較高，mrTNBC越來越引起人們的重視[7]。

mrTNBC特指人表皮生長因子受體2、孕激素受體和雌激素受體均為陰性的乳腺癌。本次研究首先對患者首次診斷臨床病理特征和復發(fā)后生存時間分析，確診的152例患者中，中位隨訪時間為50.1月，首次診斷年齡為51歲。分析結果顯示患者年齡、病理組織類型、手術類型、接受輔助放射治療、月經狀態(tài)對復發(fā)后腫瘤生存的時間影響不大(P>0.05)，而患者體內最大腫瘤直徑、淋巴結狀況對預后的影響較大(P<0.05)。婦女小于40歲復發(fā)后生存時間較大于40歲婦女長，這可能是因為年輕人的生產旺盛，激素水平活躍，抗癌機制功能較強[8]。另外研究提示最大腫瘤直徑是影響預后的重要因素，提示盡早治療[9]。對患者進展中治療情況與復發(fā)生存時間分析，腫瘤進展的中位時間為18.9月，其中有37例(24.3%)患者發(fā)生了局部復發(fā)，115例患者(75.7%)發(fā)生了遠處轉移。另外，患者轉移部位單個較多，患者軟組織轉移和肺轉移的幾率較大。患者疾病無進展時間、出現(xiàn)腦轉移、復發(fā)部位的個數對預后的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對患者進展后治療情況與復發(fā)生存時間分析發(fā)現(xiàn)，進展后有74例(48.6%)患者接受單一模式治療，50例(36.2%)患者接受多模式治療，28例(15.2%)患者接受支持治療，另外接受多模式治療患者存活率較高。不同的治療模式對患者的預后影響較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究表示，手術是唯一可能治愈乳腺癌的方法，改良乳腺癌根治術是目前最常采用的標準乳腺癌手術方式[10]。但由于保乳手術不僅考慮到患者的生存率和復發(fā)率，還兼顧了術后形體上的美容，越來越成為歐美國家早期乳腺癌的首選方式，這將成為我院今后的研究方向[11]。

綜上所述，三陰性乳腺癌占乳腺癌的比例較高，具有特殊的臨床病理特征且預后較差，易復發(fā)和轉移。研究顯示多模式治療的預后比單一模式治療和支持治療好，如何在此基礎上改善患者的預后，需要我們進行進一步的研究。