白冬梅 李 敏 賀 蕾 楊衛(wèi)衛(wèi)

適形放療是目前治療腫瘤的新方法，具有定位準(zhǔn)確、計(jì)劃精確和治療精確的特點(diǎn)，尤其是肺癌患者，其會(huì)隨著呼吸、心臟搏動(dòng)、腫瘤位置等發(fā)生一定程度的變化，因此在化療前靶區(qū)勾畫時(shí)要將PTV范圍放大，適度的增加處方劑量或改善治療計(jì)劃[1-2]。本研究將我院近兩年多來在我院進(jìn)行放療的下肺癌患者69例作為研究對(duì)象，分別給予不同體位固定后進(jìn)行靶區(qū)勾畫，探究不同體位固定對(duì)靶區(qū)勾畫體積和危及器官所受照射劑量產(chǎn)生的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2015年1月至2017年6月間收治的肺癌患者69例作為對(duì)象進(jìn)行研究，其中男性46例，女性23例，年齡32～70歲，平均年齡(56.62±4.19)歲，經(jīng)病理活檢或纖維支氣管鏡病理檢查，所有患者均確診為病灶在下肺的肺癌患者，其中鱗癌34例、小細(xì)胞肺癌21例、腺癌14例，治療前均未行手術(shù)治療。

1.2 儀器和設(shè)備

德國(guó)西門子Oncor5855直線加速器；美國(guó)GE公司16排螺旋CT；美國(guó)CMS三維計(jì)劃系統(tǒng)；德國(guó)西門子PRIMUS5499 SOMATOM SpiritCT 定位機(jī)；德國(guó)PTW-UnidosE計(jì)量?jī)x；德國(guó)PTW-729調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證設(shè)備；德國(guó)PTW-QUICKCHECK晨檢儀；真空墊+人工腹帶；體位固定熱塑體膜等。

1.3 方法

體位固定：所有患者分別采用真空墊+人工腹帶和體位固定熱塑體膜兩組方法進(jìn)行固定，其中，真空墊+人工腹帶固定時(shí)使用負(fù)壓真空墊，保證患者的體位標(biāo)記和真空墊完全一致，醫(yī)護(hù)人員在叮囑患者保持平靜呼吸后加腹帶，在最大程度的耐受下將腫瘤移動(dòng)范圍降至最低，并抑制腹部呼吸；熱塑體膜固定時(shí)，指導(dǎo)患者患者仰臥于模擬機(jī)平板床上，待其選擇舒適體位后使用熱塑體膜進(jìn)行固定。

待患者固定后，于模擬機(jī)下觀察腫瘤的中心位置，并觀察其和附近固定器官間的空間位置關(guān)系，移動(dòng)腫瘤的中心至射野中心，標(biāo)記采用三維激光燈，模擬CT掃描的上界從第6頸椎椎體上開始至肺下緣下3～6 cm結(jié)束，層間距定為5 cm，觀察腫瘤在患者呼吸過程中的移動(dòng)范圍，對(duì)移動(dòng)范圍較大者可加腹帶，并于最大耐受度下將腫瘤移動(dòng)范圍降至最小，并抑制腹式呼吸，盡量用肺部呼吸，將移動(dòng)控制在15 mm以下。

由同一名專業(yè)的醫(yī)生使用RAHD三維系統(tǒng)制定兩種固定下患者的CT定位圖像，勾畫的內(nèi)容有腫瘤靶區(qū)(GTV)、亞臨床病變(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)和正常組織器官等。其中使用真空墊+人工腹帶固定時(shí)從CTV至PTV外放1.0 cm，使用熱塑體膜固定時(shí)需要外放1.2 cm。使用RAHD完成三維治療的相關(guān)設(shè)計(jì)，醫(yī)師設(shè)計(jì)5個(gè)野照射，正常組織器官的照射劑量使用D5/5標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出結(jié)構(gòu)后根據(jù)DVH圖和CT界面劑量進(jìn)行人工優(yōu)化以達(dá)到臨床要求。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在系統(tǒng)上計(jì)算出CTV、CTV、PTV的體積，照射處方劑量為60 Gy，在劑量-體積直方圖上顯示肺部V5、V20、脊髓受照射的最大劑量，并記錄相關(guān)參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種體位固定技術(shù)勾畫患者腫瘤體積比較

結(jié)果顯示，真空墊+人工腹帶固定后患者勾畫的GTV、CTV和PTV體積均明顯小于熱塑體膜固定(P<0.05)，見表1。

表1 兩種體位固定技術(shù)勾畫患者腫瘤體積比較

2.2 兩種體位固定技術(shù)患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20比較

結(jié)果顯示，真空墊+人工腹帶固定后患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20等劑量均明顯低于熱塑體膜固定(P<0.05)，見表2。

表2 兩種體位患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20比較

3 討論

放射治療是1種通過不同強(qiáng)度的物理射線局部照射癌變組織，從而殺死癌細(xì)胞的治療技術(shù)。目前，臨床上主要使用的放射線有放射線同位素產(chǎn)生的α、β、γ以及X線等，據(jù)臨床資料顯示，在癌癥的治療過程中，使用放射療法的患者高達(dá)70%，其中，40%的患者可采用此方法達(dá)到根治腫瘤的目的，目前放射療法已經(jīng)成為臨床治療腫瘤的主要方法之一[3]。隨著CT影像學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷更新，放療技術(shù)逐漸由二維發(fā)展到三維、四維，放療劑量的分配也由點(diǎn)劑量發(fā)展到體積劑量分配以及劑量強(qiáng)調(diào)，目前，臨床上常用的放療技術(shù)主要包括立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射外科(SRS)兩種[4]。三維適形放射技術(shù)精準(zhǔn)度較高，該方法通過利用CT圖像對(duì)腫瘤結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，于不同角度設(shè)置不同照射視野，形成與病灶形狀一致的擋鉛，在保證照射區(qū)高劑量分布均勻的同時(shí)，降低了周圍正常組織器官的照射劑量[5]。眾所周知，放療治療腫瘤時(shí)或多或少會(huì)對(duì)周圍的正常組織器官造成損傷，因此，尋找定位準(zhǔn)確、有效安全的放療技術(shù)是廣大醫(yī)療工作人員關(guān)注的焦點(diǎn)之一。通過對(duì)腫瘤及其周圍正常組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行虛擬三維重建，在虛擬的圖像上計(jì)算出放射線劑量分布，并適時(shí)對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，從而有效提高治療的精確性，使放射線盡可能的照射到腫瘤組織，對(duì)周圍的組織和器官形成保護(hù)。在理論上三維適形放療可有效提高腫瘤的局控率，但是在實(shí)際治療過程中如何對(duì)治療的體積范圍進(jìn)行確定，難度仍然較大[6-8]。

對(duì)于肺癌患者來說，在勾畫靶區(qū)時(shí)，易受到患者呼吸運(yùn)動(dòng)、心跳、腫瘤組織影像學(xué)特征、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等諸多因素的影響[9]。在本次研究中，由同一質(zhì)控醫(yī)生對(duì)69例患者均進(jìn)行靶區(qū)勾畫，這從根本上降低了人為勾畫所產(chǎn)生的誤差，此外，采用兩種固定方法對(duì)同一名患者進(jìn)行固定獲得CT，因其所處呼吸相位的差異性，對(duì)患者的腫瘤體積、脊髓、肺照射體積和劑量影響也不同，研究結(jié)果顯示，使用真空墊+人工腹帶進(jìn)行固定后患者勾畫的GTV、CTV和PTV體積均明顯小于熱塑體膜固定，脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20等劑量也均明顯低于熱塑體膜固定(P<0.05)，表明，使用真空墊+人工腹帶進(jìn)行體位固定可在一定程度上降低患者由于呼吸導(dǎo)致的腫瘤移位，從而使腫瘤的GTV控制在一定的范圍之內(nèi)，進(jìn)而降低了肺部和脊髓等重要臟器的最大照射體積，對(duì)該類器官起到了保護(hù)作用。同時(shí)在治療過程中發(fā)現(xiàn)腹帶固定的松緊度較難控制，因此在實(shí)際治療過程中要加強(qiáng)和患者之間的聯(lián)系和溝通，在觀察腫瘤隨著呼吸移動(dòng)時(shí)將移動(dòng)控制在1.0 cm內(nèi)根據(jù)患者的最大耐受程度將腫瘤移動(dòng)控制在最小程度[10]。

綜上所述，使用真空墊+人工腹帶對(duì)肺癌靶區(qū)勾畫體積效果要明顯優(yōu)于熱塑體膜固定，同時(shí)可減少對(duì)患者危及器官所受的最大照射劑量，效果顯著，條件允許的情況下可在臨床范圍內(nèi)推廣使用。