白冬梅 李 敏 賀 蕾 楊衛(wèi)衛(wèi)
適形放療是目前治療腫瘤的新方法,具有定位準(zhǔn)確、計(jì)劃精確和治療精確的特點(diǎn),尤其是肺癌患者,其會(huì)隨著呼吸、心臟搏動(dòng)、腫瘤位置等發(fā)生一定程度的變化,因此在化療前靶區(qū)勾畫時(shí)要將PTV范圍放大,適度的增加處方劑量或改善治療計(jì)劃[1-2]。本研究將我院近兩年多來在我院進(jìn)行放療的下肺癌患者69例作為研究對(duì)象,分別給予不同體位固定后進(jìn)行靶區(qū)勾畫,探究不同體位固定對(duì)靶區(qū)勾畫體積和危及器官所受照射劑量產(chǎn)生的影響作用。
將我院自2015年1月至2017年6月間收治的肺癌患者69例作為對(duì)象進(jìn)行研究,其中男性46例,女性23例,年齡32~70歲,平均年齡(56.62±4.19)歲,經(jīng)病理活檢或纖維支氣管鏡病理檢查,所有患者均確診為病灶在下肺的肺癌患者,其中鱗癌34例、小細(xì)胞肺癌21例、腺癌14例,治療前均未行手術(shù)治療。
德國(guó)西門子Oncor5855直線加速器;美國(guó)GE公司16排螺旋CT;美國(guó)CMS三維計(jì)劃系統(tǒng);德國(guó)西門子PRIMUS5499 SOMATOM SpiritCT 定位機(jī);德國(guó)PTW-UnidosE計(jì)量?jī)x;德國(guó)PTW-729調(diào)強(qiáng)驗(yàn)證設(shè)備;德國(guó)PTW-QUICKCHECK晨檢儀;真空墊+人工腹帶;體位固定熱塑體膜等。
體位固定:所有患者分別采用真空墊+人工腹帶和體位固定熱塑體膜兩組方法進(jìn)行固定,其中,真空墊+人工腹帶固定時(shí)使用負(fù)壓真空墊,保證患者的體位標(biāo)記和真空墊完全一致,醫(yī)護(hù)人員在叮囑患者保持平靜呼吸后加腹帶,在最大程度的耐受下將腫瘤移動(dòng)范圍降至最低,并抑制腹部呼吸;熱塑體膜固定時(shí),指導(dǎo)患者患者仰臥于模擬機(jī)平板床上,待其選擇舒適體位后使用熱塑體膜進(jìn)行固定。
待患者固定后,于模擬機(jī)下觀察腫瘤的中心位置,并觀察其和附近固定器官間的空間位置關(guān)系,移動(dòng)腫瘤的中心至射野中心,標(biāo)記采用三維激光燈,模擬CT掃描的上界從第6頸椎椎體上開始至肺下緣下3~6 cm結(jié)束,層間距定為5 cm,觀察腫瘤在患者呼吸過程中的移動(dòng)范圍,對(duì)移動(dòng)范圍較大者可加腹帶,并于最大耐受度下將腫瘤移動(dòng)范圍降至最小,并抑制腹式呼吸,盡量用肺部呼吸,將移動(dòng)控制在15 mm以下。
由同一名專業(yè)的醫(yī)生使用RAHD三維系統(tǒng)制定兩種固定下患者的CT定位圖像,勾畫的內(nèi)容有腫瘤靶區(qū)(GTV)、亞臨床病變(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)和正常組織器官等。其中使用真空墊+人工腹帶固定時(shí)從CTV至PTV外放1.0 cm,使用熱塑體膜固定時(shí)需要外放1.2 cm。使用RAHD完成三維治療的相關(guān)設(shè)計(jì),醫(yī)師設(shè)計(jì)5個(gè)野照射,正常組織器官的照射劑量使用D5/5標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算出結(jié)構(gòu)后根據(jù)DVH圖和CT界面劑量進(jìn)行人工優(yōu)化以達(dá)到臨床要求。
在系統(tǒng)上計(jì)算出CTV、CTV、PTV的體積,照射處方劑量為60 Gy,在劑量-體積直方圖上顯示肺部V5、V20、脊髓受照射的最大劑量,并記錄相關(guān)參數(shù)。
結(jié)果顯示,真空墊+人工腹帶固定后患者勾畫的GTV、CTV和PTV體積均明顯小于熱塑體膜固定(P<0.05),見表1。
表1 兩種體位固定技術(shù)勾畫患者腫瘤體積比較
結(jié)果顯示,真空墊+人工腹帶固定后患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20等劑量均明顯低于熱塑體膜固定(P<0.05),見表2。
表2 兩種體位患者脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20比較
放射治療是1種通過不同強(qiáng)度的物理射線局部照射癌變組織,從而殺死癌細(xì)胞的治療技術(shù)。目前,臨床上主要使用的放射線有放射線同位素產(chǎn)生的α、β、γ以及X線等,據(jù)臨床資料顯示,在癌癥的治療過程中,使用放射療法的患者高達(dá)70%,其中,40%的患者可采用此方法達(dá)到根治腫瘤的目的,目前放射療法已經(jīng)成為臨床治療腫瘤的主要方法之一[3]。隨著CT影像學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷更新,放療技術(shù)逐漸由二維發(fā)展到三維、四維,放療劑量的分配也由點(diǎn)劑量發(fā)展到體積劑量分配以及劑量強(qiáng)調(diào),目前,臨床上常用的放療技術(shù)主要包括立體定向放射治療(SRT)和立體定向放射外科(SRS)兩種[4]。三維適形放射技術(shù)精準(zhǔn)度較高,該方法通過利用CT圖像對(duì)腫瘤結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建,于不同角度設(shè)置不同照射視野,形成與病灶形狀一致的擋鉛,在保證照射區(qū)高劑量分布均勻的同時(shí),降低了周圍正常組織器官的照射劑量[5]。眾所周知,放療治療腫瘤時(shí)或多或少會(huì)對(duì)周圍的正常組織器官造成損傷,因此,尋找定位準(zhǔn)確、有效安全的放療技術(shù)是廣大醫(yī)療工作人員關(guān)注的焦點(diǎn)之一。通過對(duì)腫瘤及其周圍正常組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行虛擬三維重建,在虛擬的圖像上計(jì)算出放射線劑量分布,并適時(shí)對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化,從而有效提高治療的精確性,使放射線盡可能的照射到腫瘤組織,對(duì)周圍的組織和器官形成保護(hù)。在理論上三維適形放療可有效提高腫瘤的局控率,但是在實(shí)際治療過程中如何對(duì)治療的體積范圍進(jìn)行確定,難度仍然較大[6-8]。
對(duì)于肺癌患者來說,在勾畫靶區(qū)時(shí),易受到患者呼吸運(yùn)動(dòng)、心跳、腫瘤組織影像學(xué)特征、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等諸多因素的影響[9]。在本次研究中,由同一質(zhì)控醫(yī)生對(duì)69例患者均進(jìn)行靶區(qū)勾畫,這從根本上降低了人為勾畫所產(chǎn)生的誤差,此外,采用兩種固定方法對(duì)同一名患者進(jìn)行固定獲得CT,因其所處呼吸相位的差異性,對(duì)患者的腫瘤體積、脊髓、肺照射體積和劑量影響也不同,研究結(jié)果顯示,使用真空墊+人工腹帶進(jìn)行固定后患者勾畫的GTV、CTV和PTV體積均明顯小于熱塑體膜固定,脊髓最大照射劑量、肺部V5和V20等劑量也均明顯低于熱塑體膜固定(P<0.05),表明,使用真空墊+人工腹帶進(jìn)行體位固定可在一定程度上降低患者由于呼吸導(dǎo)致的腫瘤移位,從而使腫瘤的GTV控制在一定的范圍之內(nèi),進(jìn)而降低了肺部和脊髓等重要臟器的最大照射體積,對(duì)該類器官起到了保護(hù)作用。同時(shí)在治療過程中發(fā)現(xiàn)腹帶固定的松緊度較難控制,因此在實(shí)際治療過程中要加強(qiáng)和患者之間的聯(lián)系和溝通,在觀察腫瘤隨著呼吸移動(dòng)時(shí)將移動(dòng)控制在1.0 cm內(nèi)根據(jù)患者的最大耐受程度將腫瘤移動(dòng)控制在最小程度[10]。
綜上所述,使用真空墊+人工腹帶對(duì)肺癌靶區(qū)勾畫體積效果要明顯優(yōu)于熱塑體膜固定,同時(shí)可減少對(duì)患者危及器官所受的最大照射劑量,效果顯著,條件允許的情況下可在臨床范圍內(nèi)推廣使用。