廖劍鋒 涂麗婷 史俊勇

皮膚癌是常見的惡性腫瘤之一，隨著環(huán)境污染日益加重，皮膚癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，在我國約占全部惡性腫瘤的1.5%，南方發(fā)病率比北方高。治療上以外科手術為主，因其多發(fā)于頭面部，擴大切除后創(chuàng)面修復較為棘手，以往常用游離皮片或吻合血管的游離皮瓣移植修復。趙天蘭等[1]應用側頜頸皮瓣為修復面部組織缺損提供了新的思路。自2014年以來我們應用窄蒂側頜頸皮瓣進行面部皮膚癌術后創(chuàng)面的修復，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共10例，其中男性7例、女性3例，年齡最大75歲，最小53歲，平均年齡67歲。術前常規(guī)檢查均無心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等嚴重疾病。術后病理均確診為皮膚癌，其中額顳區(qū)皮膚鱗狀細胞癌4例，基底細胞癌2例，面部皮膚鱗狀細胞癌3例，基底細胞癌1例。皮瓣切取最大面積10 cm×6 cm，最小3.5 cm×2.5 cm，蒂部寬1.5 cm～2.0 cm，長2.0 cm～5.0 cm。

1.2 手術方法

手術采用氣管插管全身麻醉或靜脈麻醉，根據(jù)皮膚癌的類別沿病變組織邊緣擴大1～2 cm切除病變，基底也需切除至足夠的深度，如有骨骼受侵也應一并鑿除，以防復發(fā)。術中可將切除下來的病變組織進行快速冰凍病理檢查，以明確腫瘤基底、切緣是否陰性。做好無瘤操作，更換器械，以蒸餾水反復沖洗創(chuàng)面并抗生素濕敷。根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位，以亞甲藍設計沿頜緣往頦下方向面積稍大于創(chuàng)面的皮瓣，蒂部位于耳前顳淺動脈偏下段搏動處，蒂部的長度即皮瓣蒂部的旋轉軸點至皮瓣上端的距離。皮瓣的上緣位于下頜角上方1～2 cm處，下緣不超過環(huán)狀軟骨平面，前緣不超過前正中線，后緣不超過胸鎖乳突肌后緣。沿設計線切開皮瓣的遠端及兩側，在深筋膜層下，由遠及近在同一層次分離切取皮瓣，頸闊肌可同時帶入皮瓣，至蒂部時，小心切開蒂部兩側皮膚至腮腺淺筋膜下，將整個皮瓣及蒂部完全掀起，注意保護近蒂部的顳淺動脈的皮下分支血管，術中可以手指捫查辨認蒂部血管搏動，避免損傷血管。創(chuàng)口徹底止血，觀察皮瓣血運良好后經(jīng)明道將皮瓣旋轉至缺損創(chuàng)面處并分層縫合固定，皮瓣下常規(guī)放置負壓引流管，皮瓣遠端可適當加壓包扎以利于靜脈回流。皮瓣供區(qū)上下切緣尤其是頦下頸部區(qū)皮下給予潛行松解后一般在6 cm內大多能直接拉攏縫合。如需行頸淋巴結清掃術，則應在切取皮瓣后進行，以免損傷皮瓣血供。

2 結果

本組10例中2例皮瓣出現(xiàn)遠端淤血，經(jīng)針刺放血、局部按摩及換藥處理后逐漸好轉，延遲愈合；其余8例皮瓣均一期愈合，術后外形滿意。

3 典型病例

患者,男性，74歲，因右顳部皮膚腫物1年余入院。查體：右顳部可見一大小約3 cm×3 cm隆起型皮膚腫物，表面破潰結痂，呈菜花樣，質硬，邊界欠清，移動度差，伴紅腫觸痛及惡臭，頸部淋巴結未觸及。門診病理活檢報告示：鱗狀細胞癌。在氣管插管全身麻醉下行右顳部皮膚腫物擴大切除，切除后缺損面積為5.0 cm×4.0 cm大小，設計右耳前窄蒂側頜頸皮瓣(圖1a)，大小為6.0 cm×5.0 cm，蒂寬1.5 cm，長4.0 cm，于頸闊肌下及腮腺淺筋膜層將皮瓣掀起(圖1b)，轉移至右顳部缺損處與創(chuàng)緣分層縫合固定，皮瓣遠端適當加壓包扎，供瓣區(qū)切緣兩側皮下稍加分離松解后直接拉攏分層縫合。術后3天去除皮瓣遠端加壓包扎，見皮瓣中遠端局部淤血，面積為2.0 cm×1.5 cm大小，給予針刺放血并以肝素鈉紗條濕敷后好轉，術后12天拆線，傷口延期愈合，皮瓣血運良好，全部成活，且外形滿意(圖1c)。術后隨訪2年無復發(fā)。

注：a為右顳部鱗狀細胞癌，術前切口設計；b為術中皮瓣已切??；c為術后8個月

4 討論

皮膚癌以基底細胞癌和鱗狀細胞癌最為常見，約占皮膚癌的90%。在我國，鱗狀細胞癌明顯多于基底細胞癌，比例為5∶1～10∶1，好發(fā)于老年人[2]，其中鱗癌好發(fā)于頭、面、頸等暴露部位(占59.2%～70.58%)，基底細胞癌好發(fā)于面部(占86%～94%)，尤其多見于眼眥、鼻部、鼻唇溝和頰部[3]。

4.1 皮瓣應用解剖

側頜頸部皮膚的動脈營養(yǎng)主要來源于面動脈、顳淺動脈、枕動脈主干及其分支，其中面動脈及其分支下唇動脈、咬肌支等營養(yǎng)頜部，而面下部皮膚則由面動脈及其頦下動脈、枕動脈分支營養(yǎng)，此外甲狀腺上動脈也發(fā)出分支營養(yǎng)頸前部上份皮膚。其靜脈回流則由小靜脈注入面前靜脈、面后靜脈等，兩靜脈在下頜角下方匯合形成面總靜脈，再越過頸外動脈淺面至舌骨平面穿過深筋膜匯入頸內靜脈。側頜頸部皮瓣的蒂部位于耳前部位，此處皮膚的血供主要來源于顳淺動脈的小穿支，先是由深層入淺筋膜形成皮下動脈網(wǎng)，再由皮下動脈網(wǎng)發(fā)出分支入淺層形成真皮下動脈網(wǎng)[4]。豐富而稠密的側頜頸部皮膚內各層次血管網(wǎng)是該皮瓣賴以成活的解剖學基礎。

4.2 皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：窄蒂側頜頸皮瓣位于側頜頸部，位置隱蔽，供受區(qū)鄰近，膚色、質地一致，修復后外形滿意，而且皮瓣設計不受常規(guī)的長寬比例限制，靈活簡單，并且面部皮膚癌患者多發(fā)于老年人，皮膚相對松弛，可切取面積大，蒂窄且長，旋轉方便，修復范圍廣，無明顯“貓耳”形成，同時皮瓣切取容易，不需要解剖血管，技術要求不高，利于推廣。此外，皮瓣在面部皮膚癌術后創(chuàng)面的Ⅰ期修復還可使患者早期接受綜合性治療(如放療)，以提高遠期療效，同時手術操作簡單，可縮短手術及住院時間。缺點：該皮瓣實質上也屬于蒂在遠端的逆行皮瓣，靜脈血通過“迷宮”式回流，較易出現(xiàn)靜脈回流障礙[5]，回流障礙考慮和皮瓣蒂部窄長導致回流靜脈相對偏少有關，所以皮瓣遠端常有淤血甚至壞死的可能，術后需要適當加壓皮瓣遠端或針刺放血促進回流，以改善皮瓣淤血情況。