江愛宗 李榮年 姜艷輝 謝志超 王 冰

胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤，其死亡率在所有惡性腫瘤中位居第二，每年死亡人數(shù)大約為64.7萬人，引起全球研究人員的極大關(guān)注[1]。近年，有數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌的發(fā)病率呈快速增長，占據(jù)消化道惡性腫瘤首位，而死亡率卻無下降趨勢，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者被確診時已處于中晚期，治療效果差[2]。手術(shù)治療是胃癌最基本也是最重要的治療方式，包括腫瘤部分切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)及姑息性手術(shù)等[3]。但由于具體手術(shù)方式不同，其遠(yuǎn)期療效、生活質(zhì)量及生存期也不盡相同[4]。歐美學(xué)者認(rèn)為根治性全胃切除術(shù)優(yōu)于部分胃腫瘤切除術(shù)，不僅治療相對徹底，而且反流現(xiàn)象相對更輕[5]。但日本學(xué)者則與之相反，他們更支持保留大部分胃，以保留其原有的功能[6]。本研究選取68例近端進(jìn)展期胃癌患者作為研究對象，隨機(jī)給予根治性全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)，探討這2種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前各種檢查、臨床表現(xiàn)及腫瘤切除術(shù)后病理診斷均提示近端胃癌；②首次確診為胃癌且暫未接受任何治療；③家屬及患者本人均簽訂知情同意書；④依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)絕對禁忌證；②術(shù)前及術(shù)中證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并其它原發(fā)腫瘤的患者；④年齡大于70歲的患者；⑤精神病患者或有精神病史的患者。

1.2 臨床資料

選取2011年1月至2014年1月在我院進(jìn)行近端進(jìn)展期胃癌手術(shù)切除術(shù)的68例患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，其中A組接受根治性全胃切除術(shù)，共43例；B組接受近端胃切除術(shù)，共25例。A組：男性32例，女性11例；年齡27～65歲，平均(43.56±10.46)歲；分類：表淺型8例，腫塊型12例，潰瘍型14例，浸潤型9例；組織學(xué)類型：腺癌19例，髓樣癌5例，硬癌6例，鱗癌13例；腫瘤直徑大?。骸? cm 17例，>3 cm 26例。B組：男性18例，女性7例；年齡25～68歲，平均(40.12±9.92)歲；分類：表淺型3例，腫塊型6例，潰瘍型10例，浸潤型6例；組織學(xué)類型：腺癌12例，髓樣癌2例，硬癌4例，鱗癌7例；腫瘤直徑大小：≤3 cm 10例，>3 cm 15例。2組在性別、年齡、分類、組織分型及腫瘤直徑大小等一般臨床資料上差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

A組接受根治性全胃切除術(shù)：首先，須將胃左右動靜脈、胃網(wǎng)膜左右動靜脈結(jié)扎；然后再分離肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶、胃胰韌帶、胃結(jié)腸韌帶，期間須小心謹(jǐn)慎，避免損傷附近臟器；再做全胃切除，上至賁門(必須保證切線在腫瘤上5 cm以上)，下至幽門下2～3 cm，離斷并關(guān)閉十二指腸殘端，TG-RY法進(jìn)行消化道重建；最后則是淋巴結(jié)的清掃。在遵循淋巴清除站數(shù)>淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)，即D>N的原則，該組患者均行D2或D3式淋巴結(jié)清除術(shù)。

B組接受近端胃切除術(shù)：首先，以腫瘤為軸心，切除近端胃腫瘤部位，胃壁的手術(shù)切線必須距腫瘤邊緣5 cm以上，然后行食管-殘胃吻合及幽門成型術(shù)，最后行淋巴結(jié)清掃術(shù)。在遵循淋巴清除站數(shù)>淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)，即D>N的原則，該組患者均行D2或D3式淋巴結(jié)清除術(shù)。

術(shù)后根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行及時處理及護(hù)理，保證2組患者圍手術(shù)期的治療質(zhì)量，并囑咐患者及家屬注意適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)。

術(shù)后進(jìn)行隨訪，共隨訪36個月(患者死亡，隨訪結(jié)束)，其中第1年內(nèi)每3個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次。 隨訪方式包括門診復(fù)查、網(wǎng)絡(luò)平臺及電話問詢等。

1.4 觀察指標(biāo)

近期療效指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期并發(fā)癥(胃出血、胃排空障礙、吻合口破裂或瘺及術(shù)后梗阻等)；遠(yuǎn)期療效指標(biāo)：主要是指遠(yuǎn)期并發(fā)癥(包括堿性反流性胃炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)性并發(fā)癥及腹瀉等)、生活質(zhì)量和生存期(定義為手術(shù)日至死亡或存活)。

1.5 評判標(biāo)準(zhǔn)

生活質(zhì)量由生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)評估所得，該表[7]是由歐洲癌癥研究和治療組織為腫瘤患者量身定制，該問卷一共有30個條目，分為4部分，第1部分由1個整體健康和生活質(zhì)量量表構(gòu)成；第2部分由5個功能量表構(gòu)成，包括軀體功能、認(rèn)知功能、角色功能、社會功能和情緒功能)；第3部分由3個癥狀量表構(gòu)成，即疲乏癥狀量表、疼痛癥狀量表和惡心嘔吐量表；第4部分由6個單項(xiàng)測量項(xiàng)目構(gòu)成，即經(jīng)濟(jì)影響、食欲喪失、便秘、腹瀉、失眠、呼吸困難。第1部分和第2部分分?jǐn)?shù)越高，說明腫瘤患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài)越好；而第3部分和第4部分得分越高，則說明患者癥狀越重，狀態(tài)越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較

A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯高于B組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后早期并發(fā)癥卻無明顯差別(P>0.05)，見表1。

表1 2組近期療效比較

2.2 2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

2組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差別(P>0.05)，但在堿性反流性胃炎及傾倒綜合征上差別明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較(例，%)

2.3 2組生存率比較

A組3年生存率為72.09%(31/43)，B組3年生存率為44.00%(11/25)，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.24，P<0.05)。見圖1。

圖1 2組生存率比較

2.4 2組生活質(zhì)量比較

與B組比較，A組整體健康及生活質(zhì)量量表評分和功能量表評分相對較高，而癥狀量表評分和單項(xiàng)測量項(xiàng)目評分相對較低，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

根據(jù)腫瘤部位不同，胃癌可分為幾個部分，近端胃癌是指腫瘤位于胃前端三分之一，遠(yuǎn)端胃癌是指腫瘤位于胃遠(yuǎn)端三分之一[8]。有研究表明，與遠(yuǎn)端胃癌比較，近端胃癌惡性程度更高，主要表現(xiàn)在其腫瘤直徑較大、侵犯周圍臟器概率更高，且TNM分期相對更晚，再加上近端胃癌患者的年齡相對更大，因此近端胃癌的預(yù)后效果相對較差[9]。根治性全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)是近端胃癌患者最常用的2種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10]。近端胃癌的傳統(tǒng)術(shù)式是近端胃切除術(shù)+胃食管吻合術(shù)，他們認(rèn)為這種手術(shù)方法是最合適的，不僅切除了腫瘤，還最大程度地保護(hù)了正常胃組織，以利于患者的消化與吸收。但有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，此術(shù)式后患者反流性食管胃炎嚴(yán)重，極大降低了患者的生活質(zhì)量，而且其復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期生存率低[11]。隨后，越來越多的學(xué)者提出了根治性全胃切除術(shù)，他們認(rèn)為只有將胃體全部切除才能最大可能降低其復(fù)發(fā)的概率，有效延長患者生命，且其遠(yuǎn)期并發(fā)癥也沒有預(yù)期中多或嚴(yán)重[12]。

本研究中，A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯高于B組(P<0.05)，但術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥總發(fā)生率卻無明顯差別(P>0.05)，這說明，根治性全胃切除術(shù)雖在手術(shù)時間及出血量上均高于近端胃切除術(shù)，但對患者本身身體的傷害無明顯差別。根治性全胃切除術(shù)術(shù)后發(fā)生堿性反流性胃炎的概率小于近端胃切除術(shù)者，而近端胃切除術(shù)術(shù)后發(fā)生傾倒綜合征的概率小于根治性全胃切除術(shù)者，這說明2種手術(shù)方式雖整體上差別不大，但仍各具劣勢，具體術(shù)式的選擇可根據(jù)患者意見而定。A組3年生存率、整體健康及生活質(zhì)量評分均高于B組3年生存率，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明根治性全胃切除術(shù)的預(yù)后明顯高于近端胃切除術(shù)，這可能與根治性全胃切除術(shù)可降低腫瘤復(fù)發(fā)率相關(guān)。這與胡建等[13]學(xué)者的部分結(jié)果基本一致，但具體問題仍需深入討論與研究。

表3 2組生活質(zhì)量評分比較

綜上，與近端胃切除術(shù)相比，根治性全胃切除術(shù)可提高近端進(jìn)展期胃癌患者的遠(yuǎn)期療效，改善生活質(zhì)量，延長生存期。