黨 璐 畢翻利 高 潔 常寶生

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，病因復(fù)雜多樣，可能與幽門螺旋桿菌感染、性別、年齡、飲食等因素相關(guān)，有研究顯示胃癌的發(fā)病率成逐年上升的趨勢，死亡率更是居高不下。臨床中治療胃癌的主要方法是手術(shù)根治法，也稱胃癌根治術(shù)，手術(shù)結(jié)束后常進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛，以減少病患的疼痛利于患者的術(shù)后康復(fù)[1]。中老年患者由于自身身體機能的降低，各方面的功能下降，對手術(shù)的耐受力較差，故術(shù)后選擇合適的鎮(zhèn)痛藥品對老年胃癌根治術(shù)患者很重要。術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛是常用的減少患者疼痛的方法，常用的藥物包括右美托咪定、舒芬太尼等[2]。右美托咪定別名是鹽酸右美托咪定，是有效的α2-腎上腺素受體激動劑，對α2-腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，臨床上適用于重病監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機患者的鎮(zhèn)靜，研究顯示右美托咪定靜注對健康志愿者或重病監(jiān)護(hù)室中術(shù)后有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[3]。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，用作鎮(zhèn)痛藥，其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長(約為芬太尼的2倍)[4]。本文通過收集60例胃癌手術(shù)患者，分析右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼延長胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛時效的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床明確診斷、病理確診；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③無服用阿片類藥物或者甾體激素類藥物；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能異常者；②術(shù)前患者經(jīng)過放療、化療治療等；③對本次藥物過敏或者不適者，或者術(shù)前服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史者；④意識障礙無法配合研究者；⑤依從性差，或者拒絕參加研究者；抽取我院2013年4月到2016年12月收治的擇期行根治性手術(shù)者60例，按照隨機數(shù)字表法，分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組：男性18例，女性12例，年齡49～65歲，平均(61.84±2.38)歲，ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例；對照組：男性19例，女性11例，年齡53～68歲，平均(60.16±3.56)歲，ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用靜-吸復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持用藥均相同，麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222)0.05～0.075 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20123297)0.5～1 μg/kg，順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg/kg，丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318)1.5～2.0 mg/kg、然后氣管插管，氧流量控制在2L/min，連接柯惠腦電雙頻指數(shù)(BIS)麻醉深度監(jiān)測儀，維持BIS40～60。術(shù)中維持麻醉用七氟醚(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681)吸入、丙泊酚注射液和鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030200)泵注，順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)靜脈注射。

行常規(guī)胃癌根治術(shù)后，兩組均行靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)治療。對照組的鎮(zhèn)痛液由枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)3 μg/h、鹽酸托烷司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050535)5 mg組成，研究組的鎮(zhèn)痛液由枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/h、鹽酸托烷司瓊注射液5 mg及鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085)0.05 μg/kg·h組成，首次負(fù)荷量1.5 ml，之后輸注速率2 ml/h，鎖定時間15 min。用飛利浦MP5監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)動脈壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后4、8、16、24、48 h的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等變化，并每30 min采用視覺模擬評分法(VAS)評估一次疼痛，評分范圍0～10分，表示由無痛到最劇烈疼痛的遞增，無痛為0分，可忍受的輕微疼痛為1～3分，影響睡眠的疼痛為4～6分，劇烈難以忍受的疼痛為7～10分。了解術(shù)后48h內(nèi)患者睡眠質(zhì)量，分為良好(0分)、一般(1分)、較差(2分)、無眠(3分)。記錄術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗(χ2)，等級資料比較用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后MAP、HR比較

研究組術(shù)后4、8、16、24、48 h的MAP、HR值明顯低(慢)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后MAP、HR比較

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較

研究組術(shù)后4、8 h的鎮(zhèn)痛評分明顯低于對照組(P<0.05)，術(shù)后16、24、48 h與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較

2.3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)睡眠質(zhì)量比較

研究組術(shù)后48 h內(nèi)睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后48 h內(nèi)睡眠質(zhì)量比較(例，%)

2.4 不良反應(yīng)

研究組術(shù)后發(fā)生心動過緩1例，皮膚瘙癢1例，發(fā)生率為6.7%；對照組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐2例，寒戰(zhàn)3例，皮膚瘙癢1例，發(fā)生率為20.0%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.307，P=0.128)。

3 討論

疼痛作為1種復(fù)雜的生理反應(yīng)對人的身體和精神都會帶來較大的影響[5]。外科手術(shù)后若鎮(zhèn)痛不到位，患者可因明顯的疼痛而出現(xiàn)煩躁、躁動等情況，并且可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使兒茶酚胺大量釋放入血，從而引起血壓波動，HR加快，呼吸急促等癥狀，并可進(jìn)一步引起內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等的紊亂，使患者的恢復(fù)時間延長[6]。目前多模式鎮(zhèn)痛受到推崇，其可聯(lián)合使用不同作用機制鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法來達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比[7]。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛可有效減低腹部手術(shù)患者的內(nèi)分泌和代謝應(yīng)激反應(yīng)，減少蛋白丟失，縮短腸道功能的恢復(fù)時間[8]。

全身麻醉是指麻醉藥物經(jīng)肌肉、靜脈注射或者呼吸道吸入進(jìn)入體內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時的抑制作用，這種抑制是完全可逆的，當(dāng)藥物排出體外或者被代謝之后，患者各種反射逐漸恢復(fù)。本研究在行胃癌根治術(shù)之前，對所有患者行靜-吸復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉，為手術(shù)的進(jìn)行創(chuàng)造良好的準(zhǔn)備。右美托咪定可使細(xì)胞膜超極化，阻斷傷害性疼痛信號的轉(zhuǎn)導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[9]。對中樞α2-腎上腺素受體激動的選擇性強于美托咪定，單獨使用并不能明顯減輕疼痛程度，卻可減輕疼痛引起的不愉快情感[10]。既往研究表明，右美托咪定可延長多種局麻藥的麻醉時效[11]。將右美托咪定與舒芬太尼協(xié)同用于術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，對照組在術(shù)后8 h內(nèi)平均鎮(zhèn)痛評分>3分，明顯高于研究組，且術(shù)后48 h內(nèi)的睡眠質(zhì)量集中在1～2分，整體睡眠質(zhì)量差于研究組，說明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用確切，可有效延長鎮(zhèn)痛時效，提高患者的舒適度，其作為1種輔助鎮(zhèn)痛藥物，可抑制神經(jīng)元放電，降低交感神經(jīng)活性，達(dá)到臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng)。右美托咪定可用于維持患者插管時及術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定[12]。將其與舒芬太尼協(xié)同用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后48 h內(nèi)的MAP、HR值明顯低于對照組，但兩組均尚在安全范圍內(nèi)。舒芬太尼的心血管穩(wěn)定性本就較好，聯(lián)合具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的右美托咪定后，可進(jìn)一步避免患者因緊張、焦慮而引起心血管應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少心血管不良反應(yīng)[13]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛良好時往往需較大的劑量，容易引起惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。而右美托咪定輔助舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛一方面既保證了充分鎮(zhèn)痛，另一方面又減少了舒芬太尼的用量，有利于減少阿片類藥物的不良反應(yīng)[14]。右美托咪定可協(xié)同舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，但不會協(xié)同引起呼吸抑制[15]。結(jié)果顯示，兩組均未見呼吸抑制的發(fā)生，對照組出現(xiàn)3例寒顫，而研究組無寒顫發(fā)生，這得歸功于右美托咪定的抗寒顫作用。研究顯示，右美托咪定血中濃度達(dá)到0.4 ng/ml，可將寒顫閾值減小2 ℃[16]。同時因減少了舒芬太尼的用量，所以惡心、嘔吐降低。

綜上所述，胃癌術(shù)后患者采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼行PCIA可明顯延長鎮(zhèn)痛時效，維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，改善睡眠質(zhì)量，安全性和舒適度均較好。