石 奎

結(jié)直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道疾病之一，據(jù)相關(guān)資料顯示，2013年全世界結(jié)直腸癌患者高達(dá)140萬(wàn)人，位居乳腺癌和肺癌之后，在腫瘤疾病中排位第3[1]。目前結(jié)直腸癌根治術(shù)是結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療的主要術(shù)式，而為了提高手術(shù)治療的成功率，保證患者獲得良好的麻醉效果是其首要環(huán)節(jié)。全身麻醉雖然具有良好的麻醉效果，并且在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但其手術(shù)麻醉恢復(fù)效果欠佳，并且全身麻醉使用的麻醉藥物較多，術(shù)后的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，其患者術(shù)后的疾病預(yù)后較差[2-4]。硬膜外阻滯麻醉，其機(jī)制[5-7]是對(duì)手術(shù)部位的交感神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，阻斷疼痛的傳入途徑，改善了術(shù)后的疼痛感，還可以抑制應(yīng)激反應(yīng)的傳導(dǎo)信號(hào)，但單獨(dú)使用硬膜外阻滯麻醉，還不足以達(dá)到手術(shù)的麻醉要求。硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉結(jié)合了上述兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)互補(bǔ)了上述兩種麻醉方式的不足之處，但關(guān)于兩者聯(lián)合使用進(jìn)行麻醉的研究不多。因此本研究探討不同麻醉方式對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量和疾病預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月間我院收治的120例行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療；②體力狀況(performance status，PS)評(píng)分0～2分，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性感染性疾病、心肺功能障礙、惡性腫瘤者或者其他重大疾病患者；②合并心理疾病、精神疾病患者。本研究采用回顧性分析的方法，把入選病例分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組男性31例，女性29例，年齡40～86歲，平均(58.3±2.9)歲；體力狀況評(píng)分：0～1分28例，2分32例。對(duì)照組男性30例，女性30例，年齡41～84歲，平均(56.9±3.1)歲；體力狀況評(píng)分：0～1分29例，2分31例。2組患者的一般資料性別、年齡、體力狀況比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，資料具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方式[8]

觀察組采用全身麻醉+硬膜外麻醉方式，具體如下：在T12-L1行硬膜外穿刺，進(jìn)行置管，注入2%的4 mL利多卡因溶液，確定在硬膜外腔后行全麻誘導(dǎo)，靜脈依次注入0.03～0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼，0.6～1.2 mg/kg羅庫(kù)溴胺，0.2～0.3 mg/kg依托咪酯乳劑后行氣管插管。對(duì)照組僅采用全麻方式，全麻方式與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間[9]；(2)比較2組患者術(shù)后蘇醒期5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)及30 min(T4)的躁動(dòng)評(píng)分和疼痛評(píng)分[10]。采用Sikich制定的小兒蘇醒期煩躁量表(PAED)評(píng)價(jià)躁動(dòng)程度，PAED評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒服從指令并可交流；患兒行為具有目的性；患兒關(guān)注周?chē)h(huán)境；患兒不安靜；患兒哭鬧無(wú)法安慰。PAED分值為0～3分，評(píng)分越高，代表患兒越躁動(dòng)。比較2組患者蘇醒期疼痛評(píng)分[蘇醒期5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)及30 min(T4) 時(shí)期]，疼痛評(píng)分是采用行為學(xué)評(píng)分法：哭泣、呼吸、循環(huán)、表情、睡眠評(píng)分(CRIES評(píng)分)評(píng)價(jià)疼痛程度，由一名麻醉醫(yī)師于術(shù)后2 h時(shí)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為不痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。(3)比較2組患者的腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)、總生存期(overall survival，OS)和患者生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)[11]。(4)比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗆咳、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速等[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)分析2組間計(jì)量資料的比較。采用卡方檢驗(yàn)分析2組間計(jì)數(shù)資料的比較。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒室停留時(shí)間比較

觀察組患者蘇醒室停留時(shí)間較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒室停留時(shí)間比較

2.2 2組患者蘇醒期躁動(dòng)PAED評(píng)分和疼痛CRIES評(píng)分比較

2組患者蘇醒期T1時(shí)期躁動(dòng)PAED評(píng)分和疼痛CRIES評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；蘇醒期T2、T3和T4時(shí)期，觀察組患者躁動(dòng)PAED評(píng)分和疼痛CRIES評(píng)分與對(duì)照組同時(shí)期比較均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組患者PFS、OS和QOL分析

觀察組患者的PFS、OS較對(duì)照組長(zhǎng)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的QOL評(píng)分(84.51±1.34)較對(duì)照組(63.51±1.62)高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者PFS、OS和QOL分析

2.4 2組患者治療后的不良反應(yīng)情況比較

主要不良反應(yīng)包括嗆咳、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速等，觀察組上述不良反應(yīng)總發(fā)生率(10.00%)低于對(duì)照組(36.67%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.963，P=0.030)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療后的不良反應(yīng)情況比較(例，%)

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前臨床治療結(jié)直腸癌主要術(shù)式，具有顯著效果，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間有顯著意義。 臨床在實(shí)施結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)，其手術(shù)效果與麻醉方法、操作水平等因素密切相關(guān)。 為了提高患者的手術(shù)效果，使患者得到更好的治療，首要是選擇合理的麻醉方法。 結(jié)直腸癌患者多伴營(yíng)養(yǎng)不良、臟器功能減退、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，術(shù)中操作會(huì)促使機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，加重機(jī)體功能損害。 因此，這對(duì)患者麻醉方式提出了更高的要求。全身麻醉是利用藥物使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制達(dá)到意識(shí)消失、遺忘、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、反射抑制、肌肉松弛[13-14]。硬膜外阻滯麻醉具有改善術(shù)后的疼痛感，改善不良應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，但單獨(dú)使用硬膜外阻滯麻醉，還不足以達(dá)到手術(shù)的麻醉要求[15]。因此本研究將探討硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量和疾病預(yù)后的影響。

本文研究表明，觀察組患者蘇醒室停留時(shí)間較對(duì)照組降低。蘇醒期T2、T3和T4時(shí)期，觀察組患者躁動(dòng)PAED評(píng)分和疼痛CRIES評(píng)分與對(duì)照組同時(shí)期比較均降低，結(jié)果提示，提示采用全身麻醉+硬膜外麻醉方式行結(jié)直腸癌根治術(shù)比單純采用全身麻醉時(shí)更能改善麻醉恢復(fù)質(zhì)量。觀察組患者的PFS、OS以及QOL評(píng)分較對(duì)照組升高，提示采用全身麻醉+硬膜外麻醉方式行結(jié)直腸癌根治術(shù)比單純采用全身麻醉時(shí)更能改善患者疾病的預(yù)后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示采用全身麻醉+硬膜外麻醉方式行結(jié)直腸癌根治術(shù)比單純采用全身麻醉時(shí)更能降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式下行結(jié)直腸癌根治術(shù)，可改善患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，降低不良反應(yīng)，但其確切療效及安全性問(wèn)題還需要更多大樣本的臨床研究、前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證，值得進(jìn)一步臨床研究探討。