蘇麗萍 呂永祥

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，手術治療是目前最主要的治療方式，但是患者術后最常見的重要并發(fā)癥為吻合口瘺，這也是造成患者死亡的一個主要原因。有研究報道，無論哪種術式進行直腸癌保肛手術，患者術后吻合口瘺發(fā)生率均超過10%。吻合口瘺的形成嚴重影響了患者心理健康和生活質(zhì)量[1]。臨床上治療吻合口瘺采用內(nèi)科保守治療，但是部分患者得不到較好的治療效果，需要二次手術進行近端結(jié)腸造口，經(jīng)過2～3個月后再次手術行造瘺口閉合還納，不僅增加患者手術創(chuàng)傷，還增加經(jīng)濟負擔[2]。目前，臨床上廣泛使用自膨式覆膜鈦鎳合金記憶型金屬支架(self-expanding metallic stents，SEMS)治療食管癌術后吻合口瘺以及食管氣管瘺，并取得較好的效果[3]。本研究將我院近三年來收治的直腸癌手術后發(fā)生吻合口瘺的患者90例作為研究對象，部分患者使用覆膜支架置入進行治療，取得了一定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2010年1月至2017年1月間收治的直腸癌術后吻合口瘺的患者90例作為研究對象，患者吻合口距離齒狀線>2 cm，漏口直徑0.5～1.5 cm，按照數(shù)字隨機表法分為研究組和對照組，各45例。研究組男性25例，女性20例，年齡52～77歲，平均年齡(65.62±4.19)歲；吻合口瘺發(fā)生于術后3～15 d，平均(5.62±3.19)d。對照組男性24例，女性21例，年齡54～78歲，平均年齡(66.21±3.98)歲；吻合口瘺發(fā)生于術后3～14 d，平均(5.48±3.22)d。2組患者一般資料之間比較，無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：患者進行保守治療，進行腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，早期禁食并使用生長抑素類似物抑制胃腸消化液分泌，口服鹽酸洛哌丁胺進行止瀉，使用劑量為2粒/次；使用廣譜抗生素進行抗菌治療。

研究組：患者在保守治療的基礎上選擇回收鈦鎳合金腹膜支架和日本CF-XQ260電子結(jié)腸鏡以及套絲、支架置入器等進行直腸覆膜支架置入術進行治療?；颊呷〗厥?，使用生理鹽水清潔灌腸，進行直腸指診，確定吻合口瘺距肛門距離，如果無法指診吻合口瘺可借助結(jié)腸鏡進行觀察，首先使用手指引導置入導絲，隨之置入支架置入器，將支架釋放于吻合口瘺部位，保證支架長度置于距齒狀線上1 cm，支架膨開后緊貼腸壁，術后繼續(xù)保守治療，待患者無發(fā)熱和腹膜刺激征、引流管內(nèi)無膿液后囑咐患者少渣飲食，觀察半個月后無吻合口瘺表現(xiàn)者可收回支架，如未完全愈合可適當延長支架留置時間，直至吻合口瘺完全愈合。

1.3 觀察指標

觀察2組患者瘺口愈合情況，治療后瘺口愈合良好、引流液清亮、無發(fā)熱、腹痛以及腹膜刺激征判為治愈；瘺口有明顯愈合，引流液清亮，患者腹痛、腹膜刺激征有明顯緩解判為有效，治療后患者各項指征和體征無減輕甚至加重的判為無效，臨床總有效率為痊愈率+有效率。

治療后觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如直腸異物感、肛門墜脹感、疼痛、直腸出血、穿孔、支架脫落等。在支架回收后的1個月、3個月和6個月復診觀察有無吻合口狹窄、吻合口瘺再發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較

研究組患者臨床總有效率為100.00%，對照組為62.22%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床效果比較情況(例，%)

2.2 研究組患者治療情況

45例患者一次性支架成功置入，有3例在置入后3～5 d內(nèi)出現(xiàn)支架脫落或移位，再次置入，置入后1 d引流液內(nèi)無糞質(zhì)，5～7 d無膿液，支架留置13～27 d，平均留置(20.19±5.21)d。

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組大部分患者置入直腸覆膜支架后出現(xiàn)明顯的直腸異物感和肛門墜脹，4例出現(xiàn)肛門疼痛，其中1例自行緩解，有3例給予鎮(zhèn)痛藥物后癥狀消失；出現(xiàn)直腸少量出血的患者給予止血藥物灌腸后出血停止，詳見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

2.4 2組患者隨訪情況

研究組患者治療后吻合口均發(fā)生閉合，無發(fā)熱和腹膜刺激征，支架回收后隨訪6個月，無吻合口狹窄和復發(fā)情況。對照組患者有10例經(jīng)保守治療后痊愈，其余35例患者保守治療效果不佳后轉(zhuǎn)為直腸腹膜支架置入治療。

3 討論

大量臨床經(jīng)驗和文獻報道均證實，直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生率比較高，男性、圍手術期輸血、吻合方法以及切割閉合器釘數(shù)目超過3個都是患者術后發(fā)生吻合口瘺的危險因素，部分患者經(jīng)保守治療后會取得一定的治療效果，但是保守治療效果不佳的患者要行橫結(jié)腸或回腸造口，這對患者造成極大的創(chuàng)傷，增加了住院的時間和治療的費用[4-5]。

本研究中研究組患者選擇直腸覆膜支架置入治療，對照組患者進行保守治療，研究結(jié)果顯示，研究組患者治療有效率為100.00%，治愈率為93.33%，并且研究組患者并發(fā)癥癥狀輕微，患者治療后隨訪6個月內(nèi)無無吻合口狹窄和復發(fā)情況，由此可見腹膜支架置入治療直腸癌術后吻合口瘺效果良好。腹膜支架實質(zhì)金屬裸支架內(nèi)面或外面部分或完全覆蓋膜性材料的人工體內(nèi)移植物，即具有支撐作用，還能封堵漏口，目前臨床上治療食管癌、膽道疾病和胃腸道覆膜支架均選擇該治療方法，且獲得較好的治療效果[6-8]。但是使用覆膜支架治療吻合口的經(jīng)驗不多，主要是由于直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生位置接近肛門，置入覆膜支架后容易發(fā)生脫落，因此在臨床上治療的過程中應選擇吻合口瘺位于齒狀線>2 cm的患者，并且口瘺的直徑應在0.5～1.5 cm之間，這樣才能有效地保證支架膨開后可將漏口完全閉合，并且形成良好的固定，在治療過程中有3例患者出現(xiàn)支架脫落和移位的現(xiàn)象，主要是由于患者在下床活動運動造成的，因此在治療過程，患者置入支架后應盡量臥床休息，避免增加腹壓，可防止支架脫落和移位[9]。

直腸覆膜支架置入治療操作比較簡單，一般情況下不需要特殊的設備即可完成，但是要注意必須是直腸指診明確漏口位置、大小，選擇型號合適的支架，支架釋放后必須保證漏口覆蓋完全并緊貼腸壁[10]。本次研究結(jié)果顯示，在置入支架后大部分患者會出現(xiàn)明顯的直腸異物感和肛門墜脹感，這種情況支架取出后即可緩解。少數(shù)患者會出現(xiàn)肛門部疼痛或出血，癥狀輕微的患者不經(jīng)治療即可恢復，部分患者需要給予鎮(zhèn)痛藥物或止血藥物灌腸后才能得到有效的恢復。治療過程中研究組患者無直腸穿孔的現(xiàn)象發(fā)生，支架收回后吻合口瘺閉合，隨訪半年無吻合口狹窄和吻合口瘺復發(fā)，而對照組患者只有10例經(jīng)保守治療得到痊愈，其余患者均再行覆膜支架置入治療，由此可見，直腸覆膜支架置入治療直腸癌術后吻合口瘺安全可行[11]。

綜上所述，直腸覆膜支架置入治療直腸癌術后吻合口瘺療效明確、創(chuàng)傷小、恢復快、安全可行，可廣泛用于臨床治療。