李紅 段萍 汪俐杉 銀文杰

(成都市第一人民醫(yī)院1.放射科;2.腫瘤科，四川 成都 610000)

胸部體檢大多采用高分辨CT(HRCT)平掃，國(guó)外有研究表明胸部高分辨CT篩查可以有效降低肺癌患者的死亡率[1]，體檢查出并證實(shí)為肺腺癌的病灶大多為磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)，其中主要為肺原位腺癌(adenocadinoma in situ,AIS)及微浸潤(rùn)腺癌(micro invasive adenocacinoma,MIA)。相關(guān)研究[2]認(rèn)為肺腺癌的病理組織學(xué)分型與臨床預(yù)后有密切關(guān)系，為患者的無(wú)瘤生存和總生存的獨(dú)立預(yù)后因素。本文應(yīng)用雙源CT進(jìn)行肺部掃描，結(jié)合后處理技術(shù)對(duì)127例患者肺小結(jié)節(jié)影CT形態(tài)學(xué)征象及血管位置關(guān)系進(jìn)行回顧性分析，旨在為早期肺腺癌患者的定制治療策略提供幫助。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2012年3月～2017年3月期間行胸部HRCT掃描并手術(shù)切除且經(jīng)病理證實(shí)為AIS及MIA的患者127例，年齡27～73歲，平均(47.2±11.2)歲。采用2011年國(guó)際肺癌研究會(huì)(IASLC)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)新病理分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)病理結(jié)果將患者分為AIS組(48例)與MIA組(79例)。其中無(wú)癥狀僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)灶來(lái)院進(jìn)一步檢查的患者78例，以咳嗽、咳痰等癥狀來(lái)院就診行胸部HRCT檢查發(fā)現(xiàn)病灶的患者49例。

1.2 方法 所有患者仰臥位，在平靜呼吸狀態(tài)下用西門子雙源螺旋CT進(jìn)行胸部掃描，電壓選用80kVp,轉(zhuǎn)速0.5s/圈，管電流250mAs，準(zhǔn)直128mmх0.6mm，螺距0.6，掃描圖像傳送至后處理工作站(西門子圖像處理系統(tǒng)Version2008)。運(yùn)用多平面重組技術(shù)(multiplanar reformation,MPR)，在三維顯示層面上觀察病灶。

1.3 圖像分析 由2位放射科副主任醫(yī)師在工作站上共同對(duì)影像資料進(jìn)行分析，指標(biāo)包括病灶大小、密度的測(cè)量，在MPR正交圖像最大截面上測(cè)量直徑，由主觀判定最大層面中心區(qū)域取CT值；按通常閱片規(guī)律判斷病灶邊界是否有分葉，其周圍是否見血管影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以數(shù)值或百分比(%)形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、密度及形態(tài) AIS組結(jié)節(jié)最大直徑平均值為(9.1±0.8)mm，MIA組的最大直徑為(9.6±1.1)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AIS組中結(jié)節(jié)密度不均，其中混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGO)10例，占20.8%，測(cè)量密度時(shí)取平均值為(-574±80)Hu，MIA組mGGO31例，占39.2%，密度為(-459±97)Hu，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 病灶部位與血管位置關(guān)系 AIS組病灶位于右肺上葉21個(gè)，中葉5個(gè)，下葉0個(gè)；左肺上葉17個(gè)，下葉4個(gè)；其中間血管穿行23例，占47.9%，周圍有血管穿行的有13例，占33.3%， MIA組病灶位于右肺上葉33個(gè)，中葉14個(gè)，下葉7個(gè)；左肺上葉19個(gè)，下葉6個(gè)，其中間血管穿行38例，占48.1%，周圍血管穿行41例，占51.8%；病灶中間血管穿行兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但病灶周圍血管穿行差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示周圍血管穿行的病灶浸潤(rùn)可能性大，見表1、圖1。

圖1 兩組患者CT及對(duì)應(yīng)病理圖片

Figure1ThepatientsofAISandMIA'sCTscanimagesandcorrespondingpathologyimages

注：a.AIS患者，左肺上葉尖后段冠狀位顯示結(jié)節(jié)呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，其旁可見穿行血管影；b.AIS患者術(shù)后病理(HE);c.AIS患者，右肺上葉見磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可見走行血管影;d.AIS患者病理(HE);e.MIA患者，右肺上葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，其內(nèi)見走行血管影;f.MIA患者病理(HE)

表1 兩組患者結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征、部位及血管位置關(guān)系比較Table 1 The comparison of morphological feature, location and blood vessel relationship between AIS and MIA

3 討論

隨著肺部小結(jié)節(jié)檢出率的增加，鑒別診斷報(bào)告的難度及風(fēng)險(xiǎn)加大，加之現(xiàn)有病理分類已經(jīng)不能體現(xiàn)影像學(xué)、病理學(xué)及分子生物學(xué)新進(jìn)展，在2011年胸部多學(xué)科協(xié)會(huì)的新分型中取消"細(xì)支氣管肺泡癌"，引入了"AIS"及"MIA"這兩個(gè)概念[3]，這兩種類型可為同一病理的不同進(jìn)展，并可同時(shí)存在多種CT征象的重疊[4]，其形態(tài)學(xué)征象值得探討研究。

肺部GGN浸潤(rùn)生長(zhǎng)一方面直徑增加，另一方面其內(nèi)部實(shí)性成分增加，目前已有臨床研究表明[5]，病灶大小是鑒別診斷良惡性的獨(dú)立因素之一，病灶越大其為惡性的可能性就越大。Lee[6]等發(fā)現(xiàn)GGN最大徑可以鑒別侵襲前與侵襲性病變，純磨玻璃結(jié)節(jié)pGGN(pure ground-glass nodule)的最佳鑒別直徑為10mm， 本研究病例分組為AIS和MIA，平均直徑分別為 (9.1±0.8)mm、(9.6±1.1)mm，均在此范圍內(nèi)。在病灶密度方面，大部分為pGGN，小部分為mGGN。Chang等[7]研究顯示AIS的CT表現(xiàn)為類圓形磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，其內(nèi)有或無(wú)實(shí)性成分；本組研究顯示AIS組mGGN10例，占20.8%，MIA組比例有所增加，占39%，mGGN密度高于pGGN，IKeda等[8]對(duì)AIS、MIA及浸潤(rùn)性腺癌(invasive pulmonary adenocarcinoma,IPA)IPA病灶的GGN區(qū)域CT值測(cè)量結(jié)果顯示：-472Hu為鑒定AIS和MIA的最佳值，本研究結(jié)果也在該范圍內(nèi)。AIS大多數(shù)表現(xiàn)為類圓形且邊緣光滑磨玻璃結(jié)節(jié)，密度稍欠均[9]。GGN主要是指肺內(nèi)部局限性的密度增高影，因其密度不能掩蓋末梢支氣管血管束，形似磨砂玻璃樣而得名[10]。其病理生理機(jī)制為：肺組織在健康狀態(tài)時(shí)，吸氣肺泡腔擴(kuò)張，吸入空氣，呼氣肺泡壁彈性回縮，氣體在腔內(nèi)進(jìn)行血氧交換；當(dāng)肺部處于非健康狀態(tài)，肺泡腔不能擴(kuò)張，殘氣不能排出，其內(nèi)殘留液體；當(dāng)出現(xiàn)炎性及腫瘤性浸潤(rùn)時(shí)，肺泡組織局部密度增加，單位體積氣體減少，單位像素氣體變少，遂CT掃描肺組織密度增加，顯示為磨玻璃樣結(jié)節(jié)。在本組病例中AIS主要表現(xiàn)為pGGN，其mGGN僅占20.8%，AIS屬于癌前病變，多指非黏液性局限性生長(zhǎng)的小腺癌，病理上癌細(xì)胞主要沿肺泡壁生長(zhǎng)，在肺泡腔內(nèi)無(wú)聚集，其腫瘤內(nèi)部有大量彌漫分布充氣肺泡腔存無(wú)間質(zhì)、脈管及胸膜浸潤(rùn)現(xiàn)象。部分GGN中出現(xiàn)空泡征[11]，主要是腫瘤內(nèi)未被癌組織侵犯的含氣組織，未閉合細(xì)支氣管及肺泡中的含氣腺泡腔[12]。但AIS多為pGGN，且其內(nèi)的空泡征出現(xiàn)率較低，研究表明[13]AIS切除后預(yù)后良好，5年無(wú)瘤生存率達(dá)100%。MIA中mGGN明顯增加，病灶直徑增大，密度增高，病理上癌細(xì)胞伏壁生長(zhǎng)，少量間質(zhì)浸潤(rùn)，形成實(shí)性部分，因此影像學(xué)上表現(xiàn)出混合磨玻璃密度影，嚴(yán)金崗[14]等研究證明GGN內(nèi)實(shí)性成分組織病理學(xué)特點(diǎn)是鑒別AIS及MIA影像差別的基礎(chǔ)。隨著肺部GGN病理分期的進(jìn)展，從AIS到MIA，對(duì)應(yīng)的影像特征呈漸變性改變，對(duì)應(yīng)GGN密度由低到高，直至實(shí)性成分逐漸增多到完全取代磨玻璃樣成分[15]。肖時(shí)滿等[16]研究表示相同大小的病灶內(nèi)實(shí)性成分的比例可作為腫瘤預(yù)后指標(biāo)。另有研究[17]指出AIS至MIA期間手術(shù)干預(yù)治療預(yù)后良好，5年無(wú)瘤生存率接近100%。

在HRCT的斷層和重建圖像上，可以清晰顯示GGN內(nèi)部和周圍是否有血管穿行以及穿行血管的形態(tài)、數(shù)量。Gao[18]等認(rèn)為GGN內(nèi)有血管穿行說(shuō)明有獨(dú)立的血供，提示病灶有生長(zhǎng)惡變的可能。本研究中AIS組病灶有血管穿行的13例，占33.3%，MIA組41例，占51.8%，明顯高于AIS組，且組間比較P<0.008有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為，微浸潤(rùn)癌中癌細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程需要豐富血供，其中穿行血管能夠提供病灶足夠的養(yǎng)分，利于腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步生長(zhǎng)，而癌前病變中，病灶所需的血供及養(yǎng)分相對(duì)不豐富，因此其出現(xiàn)血管穿行的比例較低，由此看來(lái)病灶內(nèi)部及周圍是否有血管穿行，在一定程度上反映了病灶的病理進(jìn)展程度。在Gao[18]等的研究中，將病灶與血管位置分為四類:Ⅰ血管從結(jié)節(jié)中穿行；Ⅱ血管未觸碰結(jié)節(jié)從旁穿行；Ⅲ 結(jié)節(jié)內(nèi)或周圍有彎曲、扭曲、擴(kuò)張的異常血管；Ⅳ結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)異常復(fù)雜的新生血管系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型最為多見于MIA與AIS，Ⅲ及Ⅳ型關(guān)系與浸潤(rùn)性腺癌(IAC,invasive adenocarcinoma)具有明顯相關(guān)性。Fridman等[19]研究發(fā)現(xiàn)血管走行異常主要由病灶內(nèi)纖維成分牽拉血管，改變其走行方向，加之腫瘤組織浸潤(rùn)肺間質(zhì)等周圍結(jié)構(gòu)，再有腫瘤血管趨化因子誘導(dǎo)周圍血管向其靠近，以出芽方式形成新生腫瘤血管系統(tǒng)。由此可見隨著腫瘤惡性程度的發(fā)展，刺激了纖維組織成分增生，血管受牽連表現(xiàn)明顯。MIA及AIS為早期腫瘤病變，其病灶內(nèi)纖維組織少，對(duì)周圍結(jié)構(gòu)牽拉力頗為有限，因此病灶周圍出現(xiàn)粗大、扭曲變形血管很少。

在手術(shù)方式上，國(guó)外有研究[20]認(rèn)為亞肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)采樣最適合AIS和MIA。根據(jù)術(shù)前影像形態(tài)學(xué)征象及術(shù)中快速病理診斷，李予林等[21]證實(shí)采用胸腔鏡下亞肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)采樣，更為安全高效，并且術(shù)后無(wú)需化療等輔助措施。

本研究的不足之處在于：樣本量較小，對(duì)于GGN內(nèi)部和周圍血管穿行沒(méi)有進(jìn)一步分組討論分析。AIS發(fā)展到MIA，在病理上浸潤(rùn)成分增加，其影像表現(xiàn)雖有所重疊，但也會(huì)隨腫瘤的發(fā)展表現(xiàn)出不同的CT特征，本研究表明，MIA的直徑較AIS大，其密度、mGGN出現(xiàn)率較高并病灶周圍血管穿行比例較高。

4 結(jié)論

應(yīng)用HRCT觀察AIS和MIA的高分辯CT影像形態(tài)學(xué)特征，有助于判斷病灶的惡性程度，為臨床早期治療干預(yù)肺腺癌及合理選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。