汪伊新 辜福賢 甘啟詳 許杰

(1.廣元市第二人民醫(yī)院泌尿外科,四川 廣元 628000；2.廣元市中心醫(yī)院泌尿外科, 四川 廣元 628000)

原發(fā)性輸尿管癌是臨床上比較少見的尿路上皮惡性腫瘤，其中輸尿管移行細胞癌占原發(fā)性輸尿管惡性腫瘤的95%。其他依次為鱗狀上皮癌、腺癌及未分化癌等，肉瘤少見[1-2]。1841 年法國病理學家 Rayer 首先描述第1例原發(fā)性輸尿管癌，直至 1902 年本病才第一次在術(shù)前明確診斷[3-4]。近 30年來，輸尿管癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，增幅大于同期膀胱癌和腎盂癌。該腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，個體差異大，漏診、誤診率高，腫瘤具有同時多發(fā)和異時性復發(fā)的特點，易發(fā)生局部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移，預后差，嚴重影響患者的健康乃至生命[5-6]。因此，治療輸尿管移行上皮細胞癌，需要在臨床引起高考關注。本文就35例輸尿管移行上皮細胞癌患者，進行腎臟保留手術(shù)治療輸尿管移行上皮細胞癌，并根據(jù)術(shù)后近遠期臨床療效進行分析，為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年1月～2009年12月期間來我院診治的35例輸尿管移行上皮細胞癌患者，其中男25例，女10例，年齡43～81歲，平均(65.50±5.50)歲。所有患者均為輸尿管單純腫瘤，左側(cè)15例，右側(cè)20例。腫瘤在輸尿管下段21例，中上段14例。腫瘤直徑<0.8cm 16例，0.8～1.8cm 19例。肉眼血尿18例，患側(cè)腰部不適9例，無明顯癥狀8例。術(shù)前均行超聲檢查，合并腎積水17例，輸尿管擴張12例，有輸尿管內(nèi)明顯占位6例。35例患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查；螺旋CT掃描檢查23例，明確輸尿管占位20例；MRI檢查12例，明確輸尿管占位10例。

1.2 治療方法 35例患者均行腎臟保留手術(shù)：8例患者行輸尿管部分切除、輸尿管端端吻合，20例患者行輸尿管下端及膀胱袖口狀切除、輸尿管膀胱再植術(shù)，7例患者行輸尿管鏡下切除術(shù)。全部患者術(shù)中均留置輸尿管支架管，1個月后拔出。本組開放手術(shù)均行術(shù)中快速冰凍病理檢查，證實輸尿管斷端切緣陰性，術(shù)后全部患者行膀胱預防性灌注化療藥物。運用腎臟保留手術(shù)方式治療的適應證為[7-8]：①低級別、低分期腫瘤患者。②高級別腫瘤但需保留腎功能患者。③合并基礎疾病的老年患者。④腫瘤晚期無法徹底治愈者。

2 結(jié)果

2.1 患者病理特征分析 35例輸尿管移行上皮細胞癌患者年齡<65歲者30例，≥65歲者15例；經(jīng)鈥激光切除術(shù)、電灼術(shù)以及影像學分析等臨床分析方法證實，病理分級G18例，G2 15例，G2-G36例，G36例；臨床分期Ta 期2例，T1 期9例，T2期17例，T3期7例；35例患者在年齡、病理分級以及臨床分期組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1 。

表135例輸尿管移行上皮細胞癌患者病理特征的分析

Table1Pathologicalcharacteristicsof35casesofureteraltransitionalcellcarcinoma

病理特征n比率2P年齡(歲)<653085.715.912<0.05≥65514.29病理分級G1822.864.893<0.05G21542.86G2-G3617.14G3617.14臨床分期Ta25.715.012<0.05T1925.72T21748.57T3720.0

2.2 35例患者腎臟保留手術(shù)治療后6個月～2年的近期療效 35例患者在術(shù)后6個月～2年內(nèi)均進行了隨訪，其中16例患者經(jīng)膀胱鏡復查發(fā)現(xiàn)膀胱癌，均行膀胱癌電切術(shù)后，14例存活，另外2例死于心血管疾?。?例患者發(fā)生同側(cè)腎盂癌，行腎盂癌根治術(shù)后，均存活；5例患者經(jīng)臨床確認并發(fā)輸尿管狹窄，經(jīng)過定期更換D-J管，均存活；10例患者輸尿管癌局部復發(fā)，經(jīng)行輸尿管癌根治術(shù)，8例患者存活，2例死于局部復發(fā)。術(shù)后6月～2年的存活31例，生存率為88.57%，見表2 。

表235例腎臟保留術(shù)后6個月～2年療效

Table2Theshort-termcurativeeffectanalysisof35patientsafter6monthsand2yearsafterkidneyreservationsurgery

近期療效n比率治療措施存活率(×10-2)發(fā)生膀胱癌1645.71膀胱癌電切術(shù)14(40.00)同側(cè)腎盂癌411.43腎盂癌根治術(shù)4(11.43)并發(fā)輸尿管狹窄514.29定期更換D-J管5(14.29)輸尿管癌局部復發(fā)1028.57輸尿管癌根治術(shù)8(22.86)合計35100.031(88.57)

2.3 35例患者腎臟保留手術(shù)治療后存活5年以上的遠期療效 術(shù)后5年隨訪調(diào)查結(jié)果顯示：存活22例，其中G1 8例，G2 14例，Ta 2例，T1 8例，T2 12例，均為低分級、低分期患者；死亡13例，大部分為高分級和高分期患者，見表3 。

Table3Longtermresultsof35casesofrenalreservedsurgeryformorethan5years

遠期療效n比率(×10-2)2P存活G188(100.0)5.012<0.05G21514(93.3)Ta22(100.0)5.812<0.05T198(88.9)T21712(70.6)合計5122(62.9)死亡G251(6.7)4.989<0.05G2-G366(100.0)G366(100.0)T199(11.1)4.919<0.05T21717(29.4)T377(100.0)合計6013(37.1)

3 討論

原發(fā)性輸尿管癌是臨床上比較少見的尿路上皮惡性腫瘤，約占泌尿系腫瘤的 1%[7-8]。發(fā)病率低的原因是輸尿管僅作為尿液經(jīng)過的通道，其上皮接觸致癌物質(zhì)的時間遠少于作為儲尿功能的膀胱，故其癌變發(fā)生率低。原發(fā)性輸尿管移行細胞癌占原發(fā)性輸尿管惡性腫瘤的95%以上，其他依次為鱗狀上皮癌、腺癌及未分化癌等，肉瘤少見。該腫瘤具有多器官發(fā)病的特點，表現(xiàn)為輸尿管癌、腎盂癌和膀胱癌的兩者或三者同時或先后發(fā)病。關于尿路上皮多器官癌的發(fā)病機制，主要有兩種學說為大家所公認[9-10]：其一為多灶性起源學說，即致癌因素持續(xù)作用于上皮細胞，導致細胞癌變。二是種植轉(zhuǎn)移學說[10-11]，即單克隆起源的腫瘤細胞，通過管腔內(nèi)脫落種植，或上皮內(nèi)遷移，導致同時性或異時性的多病灶。主要的臨床表現(xiàn)即所謂三聯(lián)征：血尿、腰痛、腹部包塊。其次為腹痛、膿尿、膀胱刺激癥狀、發(fā)熱、貧血、體重減輕，腫瘤局部擴散浸潤可見到同側(cè)精索靜脈曲張、后腹膜刺激征，嚴重影響了患者的生命安全[6]。因此，治療原發(fā)性輸尿管癌，需要引起足夠的重視[12-13]。

腎、輸尿管全長切除術(shù)一直是治療輸尿管癌的金標準，治療的目的就是最大限度地防止輸尿管癌殘端復發(fā)[7]。對于采取腎臟保留手術(shù)治療輸尿管移行上皮細胞癌患者的研究，國內(nèi)作者較少。本研究顯示，35例輸尿管移行上皮細胞癌患者年齡<65歲的有30例，≥65歲的為15例，經(jīng)鈥激光切除術(shù)以及影像學分析等臨床分析方法證實，病理分級G1 8例，G2 15例，G2-G3 6例，G3 6例，臨床分期Ta 期2例，T1 期9例，T2期17例，T3期7例，與文獻報道[16-18]的發(fā)病年齡、病理分級以及臨床分期的比例一致。行腎臟保留手術(shù)治療后，經(jīng)6個月-2年的隨訪，結(jié)果顯示35例患者存活30例，生存率為88.57%，2例死于局部復發(fā)，2例患者死于心血管疾病。但有16例患者經(jīng)膀胱鏡復查發(fā)現(xiàn)膀胱癌，4例患者發(fā)生同側(cè)腎盂癌，10例患者輸尿管癌局部復發(fā)，對于存活超過5年的22例患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中G1 8例，G2 14例，Ta2例，T18例，T212例，均為低分級、低分期患者，這與文獻報道[19-22]關于“保留腎臟術(shù)式治療原發(fā)性輸尿管癌患者，對低分級、低分期的腫瘤保留腎臟術(shù)式預后良好”的研究結(jié)論一致。有文獻報道[23-24]，采取腎臟保留手術(shù)治療原發(fā)性輸尿管癌，具有復發(fā)的危險，需要密切觀察，采取相應的治療手段，延長患者生存時間。因此，對于術(shù)后患者需要密切觀察病情的進展，及時發(fā)現(xiàn)病情出現(xiàn)的不良癥狀，采取相應的措施，擯除危險因素，提高患者存活時間。

4 結(jié)論

輸尿管移行上皮細胞癌是臨床上少見的腫瘤，對患者行腎臟保留手術(shù)，低分級、低分期的患者預后良好。由于腎臟保留手術(shù)具有復發(fā)的危險，需要密切觀察，采取相應的治療手段，延長患者生存時間。