王玉容 方向明 葉文春 劉云

(綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 綿陽 621000)

腦卒中是臨床常見急危重癥，致死率及致殘率高，在我國成人死亡原因中排第一位。臨床上腦卒中分為出血性和缺血性，其中缺血性大約占80%[1]，高血壓為其重要發(fā)病原因。隨著我國老齡化社會的進(jìn)展，其發(fā)病率逐年上升[2]。本實驗針對缺血性腦卒中發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者中找到最佳的血糖控制水平，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用前瞻性研究方法，收集2013年來我院神經(jīng)內(nèi)、外科及內(nèi)分泌科住院治療的缺血性腦卒中患者113例，對患者采用隨機(jī)雙盲法進(jìn)行及血糖控制水平分為強(qiáng)化降糖組(55例)和普通降糖組(58例)；本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號myzxyyll12006)，并與入組患者及家屬溝通簽署知情同意書；所有患者入院時行靜脈血糖檢測均>10mmol/l；入院完善肝、腎功能、心肌酶譜檢查排除臟器功能障礙；均有高血壓病史，排除糖尿病、風(fēng)濕性心臟病病史、入院時已陷入昏迷、入院后病情加重需接受手術(shù)、患者家屬拒絕簽署知情同意的患者；所有患者均于發(fā)病后6小時內(nèi)入院，入院時行頭顱CT檢查排除腦出血后立即給予頭顱MRI檢查明確腦梗塞診斷；均給予神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療，同時使用胰島素泵控制血糖，起始每天設(shè)定0.4U/kg，平均分配到三餐前大劑量及基礎(chǔ)量，根據(jù)測得指尖血糖即時進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，強(qiáng)化降糖組隨機(jī)指尖血糖控制目標(biāo)為<7.8mmol/l，普通降糖組隨機(jī)指尖血糖控制目標(biāo)為<10mmol/l。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況對比Table 1 The general condition of the two groups

1.2 觀察指標(biāo) 入院時由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對患者病情進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)，評分包括3個方面的內(nèi)容，分別是睜眼、語言和運(yùn)動；總分15分；最低3分；9分以下為昏迷；9～12分為中度意識障礙，12分以上為輕度意識障礙[3]；本研究納入患者均為9分以上；觀察患者住院期間低血糖發(fā)生率、梗塞性出血發(fā)生例數(shù)、肺部感染發(fā)生例數(shù)、深靜脈血栓形成例數(shù)；強(qiáng)化降糖組與普通降糖組患者于入院時、入院后第3、7、14天，靜脈抽血進(jìn)行CRP、TNF-a的檢測。發(fā)病后3個月，囑患者門診隨訪，進(jìn)行改良Rankin量表評價和日常生活能力Barthel指數(shù)評價。改良Rankin量表是用來衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，分為0～6級：0級完全沒有癥狀；1級未見明顯殘障、能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動；2級輕度殘障、僅能處理個人事務(wù)而不需幫助；3級中度殘障、行走不需要協(xié)助；4級重度殘障、需要他人協(xié)助行走；5級嚴(yán)重殘障、大小便失禁；6級死亡。日常生活能力Barthel指數(shù)，共分為10項，分別為如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便；100分表示生活自理，61～99分表示輕度功能障礙，41～60分表示中度功能障礙，小于40分表示重度功能障礙[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TNF-a表達(dá) 隨住院后治療的延續(xù)，表達(dá)呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢；入院后不同時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者CRP表達(dá) 隨住院后治療的延續(xù)，表達(dá)呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢；入院后不同時間點兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者不同時間點TNF-a(mg/ml)的表達(dá)Table 2 Expression of TNF-a of the two groups

表3 兩組患者不同時間點CRP(mg/l)的表達(dá)Table 3 Expression of CRP of the two groups

2.3 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率 住院期間低血糖、梗塞性出血、肺部感染、深靜脈血栓形成發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 兩組患者發(fā)病后3個月改良Rankin評分比較 發(fā)病后3個月隨訪，兩組改良Rankin評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(×10-2 )]Table 4 The complication of the two groups

表5 兩組患者發(fā)病后3個月改良Rankin量表[n(×10-2 )]Table 5 Rankin of the two groups three months after stroke

2.5 兩組患者發(fā)病后3個月日常生活能力Barthel指數(shù)評價比較 發(fā)病后3個月隨訪，兩組患者日常生活能力Barthel指數(shù)評價比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者發(fā)病后3個月Barthel指數(shù)[n(×10-2 )]Table 6 Barthel index of three months after stroke

3 討論

腦卒中是臨床上的常見病、多發(fā)?。黄鸩〖?、進(jìn)展快、預(yù)后差。目前腦卒中的發(fā)病率呈逐年升高和年輕化趨勢，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5]。腦卒中會導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高、消化道潰瘍等一系列并發(fā)癥，其中應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率在40%左右[6]；而相關(guān)研究指示：卒中后的高血糖是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的一種獨立危險因素[7]。在腦卒中的發(fā)生中，缺血性腦卒中占80%左右。在臨床治療上，根據(jù)卒中的部位及梗死血管的大小，差異較大，目前普遍采用的是早期的靜脈溶栓或介入取栓，但對治療的時間窗要求較高，錯過治療時間窗后往往治療效果不佳[8]。

腦卒中后血糖升高的可能機(jī)制為應(yīng)激狀態(tài)下的交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多，體內(nèi)糖元分解過多從而生成大量葡萄糖[9]；卒中影響大腦的垂體內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多[10]；同時卒中的應(yīng)激效應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)胰島素抵抗及胰高血糖素增多[11]。而血糖增高后導(dǎo)致無氧酵解增加，乳酸大量堆積從而加重各個臟器的損傷[12]；在顱內(nèi)因神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量酸性代謝產(chǎn)物的堆積，使得顱內(nèi)缺血灶周圍水腫加重，同時導(dǎo)致缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元的大量死亡，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[13]。故針對平時無糖耐量異常的缺血性腦卒中，入院時需及時進(jìn)行血糖檢查，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖要及時進(jìn)行處理，以改善患者預(yù)后。

腦卒中后血糖的大范圍波動導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[14]；現(xiàn)臨床上針對卒中后高血糖的處理一般采用胰島素泵入平穩(wěn)快速的降血糖，使血糖穩(wěn)定在正常水平[15]；摒棄短效胰島素臨時注射的方式。同時指出：腦卒中后血糖升高是腦卒中不良預(yù)后的一種獨立危險因子[16]；卒中發(fā)生后血糖大于10mmol/l時，應(yīng)適應(yīng)胰島素泵入控制血糖穩(wěn)定，避免低血糖的形成[17]。而卒中后高血糖的形成一般分為兩種原因：一是既往有糖尿病或存在糖耐量異常，在應(yīng)激狀態(tài)下加重糖耐量異常從而導(dǎo)致高血糖；一種是單純性的應(yīng)激性高血糖[18]。推薦腦卒中后血糖應(yīng)控制在7.8～10.0mmol/l；同時又指出只要不發(fā)生低血糖，血糖控制在6.1～7.8亦是合理的；目前針對腦卒中后血糖管理的高質(zhì)量RCT研究較少，故目前針對腦卒中后血糖的控制水平仍存爭議[19]。本研究通過追問病史及入院時給予糖化血紅蛋白檢查，將既往有糖尿病或糖耐量異常的患者進(jìn)行排除，對單純的應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行研究，以避免試驗誤差。

在腦卒中發(fā)生后，由于應(yīng)激作用導(dǎo)致體內(nèi)炎癥因子高表達(dá)，相關(guān)研究表明炎癥因子可以作為腦卒中患者預(yù)后的一種獨立危險因素；炎癥因子的高表達(dá)將導(dǎo)致臨床的不良轉(zhuǎn)歸[20]。本研究選取臨床上常用的C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-a (TNF-a)進(jìn)行研究；觀察其在強(qiáng)化降糖組和普通降糖組不同時間點的表達(dá)差異，來對兩種治療方式的優(yōu)劣進(jìn)行對比。本課題我們將納入研究的缺血性腦卒中患者的血糖控制目標(biāo)分別設(shè)定在7.8～10mol/l和<7.8mol/l的水平；觀察治療前后不同時間點的炎癥因子表達(dá)、臨床相關(guān)治療并發(fā)癥的發(fā)生情況和3個月后的神經(jīng)功能及日常生活能力評分，發(fā)現(xiàn)：卒中發(fā)生后體內(nèi)炎癥因子處于高表達(dá)，且隨顱內(nèi)水腫的加重，炎癥因子的表達(dá)逐漸升高，待病情逐漸好轉(zhuǎn)后，炎癥因子的表達(dá)迅速下降，強(qiáng)化降糖組與普通降糖組之間比較差異不明顯；且兩組患者住院期間的治療并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異；發(fā)病3個月后神經(jīng)功能評分及日常生活能力評分對比亦無明顯差異。故結(jié)合此研究我們提出腦卒中發(fā)生后血糖控制水平維持在10mmol/l以下均可接受。但本研究設(shè)計略有不足：①無卒中發(fā)生后正常血糖對比組。②是否可將血糖控制在正常水平以下，觀察其炎癥因子表達(dá)及治療并發(fā)癥和預(yù)后的情況。③未將重癥卒中患者納入進(jìn)行對比。

4 結(jié)論

對于缺血性腦卒中發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者，強(qiáng)化降糖與普通降糖相比不能明顯的降低炎癥因子的表達(dá)、不能減少住院期間的并發(fā)癥及改善發(fā)病3個月后的神經(jīng)功能恢復(fù)。