李勝利 李銀銀 信連英 武金燕 劉鵬

(天津醫(yī)科大學靜海臨床學院神經(jīng)內(nèi)科，天津 301600)

腦梗死是因腦組織的局部血液循環(huán)突然出現(xiàn)障礙，從而導致缺血、缺氧的軟化性壞死，可出現(xiàn)系列臨床癥狀，其致殘率及病死率較高，多發(fā)于中老年人群，臨床資料報道[1-2]，隨著老齡社會的發(fā)展，高齡腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢，明顯增加治療難度，影響預后。盡可能的溶解血栓，改善腦動脈缺血，能夠促進梗死病灶的血流恢復，糾正不可逆損傷[3]。靜脈溶栓為早期急性腦梗死的首選手段，可有效緩解缺血再灌注損傷，重組組織纖溶酶原激活物(rt-PA)為臨床常用的靜脈溶栓劑，但存在一定的出血可能性[4]。國外研究發(fā)現(xiàn)[5]，超早期rt-PA靜脈溶栓可降低致殘率，改善預后。但用于高齡腦梗死中的應用仍有一定爭議，本研究旨在分析超早期rt-PA靜脈溶栓對高齡腦梗死患者的療效，為后續(xù)的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年1月～2017年8月收治的82例高齡腦梗死患者臨床資料，按不同治療方式分為對照組和研究組，每組各41例，對照組女23例，男27例；年齡70～85歲，平均(79.41±5.52)歲；合并癥：高血壓30例，高脂血癥15例，冠心病23例，糖尿病8例，其他6例。研究組女29例，男21例；年齡71～85歲，平均(81.32±4.10)歲；合并癥：高血壓28例，高脂血癥17例，冠心病20例，糖尿病8例，其他8例。入選標準：符合急性腦梗死診斷標準[6]：①急性發(fā)病。②局部病灶神經(jīng)功能損傷(語言障礙、一側(cè)肢體或者面部無力、麻木等)。③少數(shù)患者出現(xiàn)全面神經(jīng)功能損傷。④體征或者癥狀持續(xù)時間不限；年齡>70歲；無藥物或者酒精依賴史；非過敏體質(zhì)。排除標準：①腦部影像學提示腦出血、非血管性病因、短暫性腦缺血發(fā)作。②纖溶禁忌癥。③大面積腦梗死。④精神系統(tǒng)病變。⑤腦梗死復發(fā)。⑥入組前伴行動不便。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組予以尿激酶治療(發(fā)病至就診時間在6h以內(nèi))，將100萬U注射用尿激酶(50萬單位，20130925，遼寧衛(wèi)星制藥有限責任公司)與100mL0.9%氯化鈉(0.9g/100mL，20130921，中國大冢制藥有限公司)稀釋，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注。研究組予以超早期(發(fā)病至就診時間在4.5h以內(nèi))，rt-PA(20mg，20131109，德國勃林格殷格翰制藥有限公司)治療。按0.9mg/kg給藥(最大劑量低于90mg)，予以緩慢靜脈推注10%總劑量，余下液體于1h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入。兩組均于溶栓后24h復查顱部CT，并予以吸氧、抗凝、抗感染、降壓、營養(yǎng)支持等基礎治療，同時積極處理合并癥。

1.3 觀察指標 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估：于用藥前及用藥后第14天進行，NIHSS包含手肌力、上肢肌力、下肢肌力、步行能力、面肌、水平凝視功能、意識、言語8個方面，分值為0～45分，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重。臨床療效：基本痊愈：NIHSS降低在90%以上，病程程度為0級；顯著進步：NIHSS減少在46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：NIHSS降低在18%～45%；無效：NIHSS變化在18%以內(nèi)，基本痊愈率+顯著進步率+進步率=總有效率。于治療前及治療后3個月評估Barthel指數(shù)：包含大小便控制、穿衣、上下樓梯、行走、洗澡、上廁所、修飾、轉(zhuǎn)移、進食，滿分為100分，低于20分說明完全殘疾，日常生活無法獨立；21～40分說明重度殘疾，日常生活顯著依賴；41～60分，說明中度殘疾，日常生活需他人協(xié)助；大于60分說明生活基本能夠自理[7-8]。

于用藥前及結(jié)束后24h采集患者4mL外周靜脈血，常規(guī)處理后保存血漿于-80℃低溫箱(PSL-150、上海申賢恒溫設備廠)中待檢。選用血液流變儀(HF-5000，南昌高騰科技有限公司)檢測纖維蛋白原、紅細胞壓積、血漿黏度、全血低切黏度及全血高切黏度，試劑盒均來自深圳市安群生物工程有限公司，以上操作均嚴格參照說明書進行。統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況，及治療后3個月內(nèi)死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后血液流變學比較 治療前，兩組血液流變學比較無差異(P>0.05)；治療后，兩組血液流變學指標均下降，研究組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[ n( ×10-2 )]Table 1 Comparison the clinical efficacy between the two groups

注：與對照組比較，①P<0.05

表2 兩組患者治療前后血液流變學比較Table 2 Comparison of hemorheology before treatment and after treatment between two groups

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者治療前后NIHSS、Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組NIHSS、Barthel指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS均下降，研究組低于對照組，兩組Barthel指數(shù)均上升，研究組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 治療期間，兩組均有血尿、皮疹、牙齦出血、嗜睡發(fā)生，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后NIHSS、Barthel指數(shù)比較Table 3 Comparison of NIHSS and Barthel index before treatment and after treatment between the two groups

注：與治療前比較，①P<0.05

表4 兩組并發(fā)癥比較[n( ×10-2 )]Table 4 Comparison the complication between the two groups

注：與對照組比較，①P<0.05

2.5 兩組患者預后情況比較 隨訪期間，對照組死亡率14.63%(6/41)，研究組死亡率2.44%(1/41)，研究組死亡率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學差異(2=3.905，P<0.05)。

3 討論

腦梗死為腦血管常見疾病，高齡患者多伴程度不一的內(nèi)科疾病，身體機能相對較差，為臨床治療的難點[9]。腦梗死發(fā)生后，正常腦組織及梗死病灶中心壞死區(qū)域能夠產(chǎn)生缺血半暗帶，其存在短暫的生存能力，若能盡快恢復其血流灌注，則可糾正腦部損傷，恢復神經(jīng)細胞功能[10]。鐘建斌等研究發(fā)現(xiàn)[11]，隨著缺血時間的延長及程度的加重，可逐步擴大中心壞死區(qū)域，縮小半暗帶，因此盡快糾正缺血半暗帶血供有著重要臨床價值。溶栓治療為腦梗死的標準手段，能夠盡早開通閉塞血管，恢復腦血流，緩解神經(jīng)細胞受損，縮小梗死病灶[12]。其中溶栓時機為治療成功的關鍵，臨床資料指出[13]，發(fā)病后6小時為腦梗死最佳治療時機，能明顯提高臨床效果。

尿激酶為非選擇性溶栓藥物，能夠直接作用于機體內(nèi)源性纖維系統(tǒng)，促進機體纖溶酶的轉(zhuǎn)換，同時能夠溶解血循環(huán)中的凝血因子及纖維蛋白原，促進血液循環(huán)[14]。但有研究發(fā)現(xiàn)[15]其溶栓可能不完全，療效并不理想，且容易導致全身性出血，有一定局限性。rt-PA屬纖維蛋白的選擇性溶栓藥物，對纖維蛋白可起到選擇性作用，刺激纖維溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶解纖維蛋白，起到局部性溶栓作用，恢復血液狀態(tài)，糾正神經(jīng)功能缺損[16]。rt-PA為腦梗死治療指南的推薦藥物，多項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)[17-18]急性腦梗死患者應用tr-PA治療后的效果肯定，能夠有效降低患者病死率及致殘率。但其對于超高齡腦梗死患者的應用缺乏客觀性對照研究，本結(jié)果顯示，rt-PA組總有效率顯著高于尿激酶組，說明其具有明顯優(yōu)勢，能夠起到不錯的臨床效果，但作用機制仍有待進一步探討。

一項研究報道[19]，纖維蛋白原、紅細胞等數(shù)量過多能夠增加血液黏稠度，加強血液凝固性，刺激動脈血栓形成，加上高齡患者血液多伴一定程度的高凝狀態(tài)，進一步加劇血栓形成。本結(jié)果顯示，兩組治療前血流動力學指標均較高，治療后均較治療前下降，但rt-PA組下降更明顯，說明其更能有效改善機體血液狀態(tài)，從而促進疾病恢復，可能與rt-PA更能有效溶解血栓有關。NIHSS是由美國國立衛(wèi)生院所制定出來的評分量表，能夠比較主觀的反映機體神經(jīng)功能狀態(tài)[20]。Barthel指數(shù)能夠直觀反映患者日常生活能力，有著較高的信效度。本研究發(fā)現(xiàn)，rt-PA組治療后NIHSS明顯下降，Barthel指數(shù)相應上升，說明其更能有效糾正神經(jīng)功能損傷，改善患者日常生活能力。目前溶栓治療容易引起出血，分析本結(jié)果可見，兩組均有患者出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，但rt-PA組并發(fā)癥發(fā)生率更低，說明其安全性更高。隨訪結(jié)果顯示，rt-PA組病死率低于尿激酶組，提示其更有利于患者預后的改善。同時建議，有條件者可輔以外科治療，盡快去除病因，但高齡患者耐受能力較低，無法接受傳統(tǒng)開顱手術，血管內(nèi)介入治療能夠體現(xiàn)危險性低、痛苦小、創(chuàng)傷輕等微創(chuàng)優(yōu)勢，且有著較高的成功率。

4 結(jié)論

超早期rt-PA靜脈溶栓治療對高齡腦梗死患者治療效果肯定，有利于神經(jīng)功能的恢復，安全性高，建議合理延長時間窗，以擴張靜脈溶栓適應證。但本研究由于納入樣本量不足，且觀察時間較短，結(jié)果可能存在一定差異，有待更多臨床試驗詢證。