張靜 唐國珍 謝江燕 吳君 譚春梅 潘燕

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610500)

妊娠期糖尿病是妊娠期常見內(nèi)科合并癥，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，居民飲食結(jié)構(gòu)改變，妊娠期糖尿病發(fā)生率呈上升趨勢[1]。目前妊娠期糖尿病發(fā)病原因尚不完全明確，可能與肥胖、飲食、糖尿病家族史等因素相關(guān)[2]。妊娠期孕婦對胰島素敏感性降低，導致妊娠期糖尿病患者血糖控制難度大，易引起胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局。妊娠期高血壓與妊娠期糖尿病同為妊娠期特有疾病，近年來研究證實，妊娠期糖尿病患者具有更高高血壓發(fā)病風險[3-4]。妊娠期糖尿病合并高血壓臨床過程更為復雜，對母嬰健康造成嚴重威脅。本文選取我院2014年2月～2017年2月80例妊娠期糖尿病合并高血壓患者為研究對象，分析其不良妊娠結(jié)局的相關(guān)危險因素，為臨床干預提供一定理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年2月～2017年2月80例妊娠期糖尿病合并高血壓患者為研究對象，記錄患者妊娠結(jié)局，根據(jù)有無不良妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組(30例)與無不良妊娠結(jié)局組(50例)。年齡：<35歲65例，≥35歲15例；孕前體質(zhì)指數(shù)：<25kg/m259例，≥25kg/m221例；孕期總增重：過少11例，適宜55例，過多14例；確診孕周：<28周36例，≥28周44例；口服葡萄糖耐量試驗：2項異常46例，3項異34例；妊娠期高血壓分度：輕度8例，中度62例，重度10例；文化程度：高中以下17例；高中及以上63例；經(jīng)濟狀況：<5萬元/年24例；≥5萬元/年56例；孕產(chǎn)史：初產(chǎn)62例，經(jīng)產(chǎn)18例；糖尿病家族史21例，高血壓家族史14例，不良孕史11例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南》[5]，妊娠24～28周經(jīng)75g葡萄糖耐量試驗2項及以上異常，確診為妊娠期糖尿病孕婦。②妊娠期高血壓診斷參考《妊娠期高血壓疾病診治指南》[6]。③自然受孕單胎妊娠。④經(jīng)醫(yī)院倫理會通過，患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠前既有心血管疾病、糖尿病、高血壓、肝腎功能異常等。②多胎妊娠。③既往妊娠糖尿病或妊娠高血壓史。④妊娠前服用干擾糖脂代謝或血壓的藥物。

1.3 方法 ①收集并比較兩組患者年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重、確診孕周、口服葡萄糖耐量試驗、妊娠期高血壓分度、文化程度、經(jīng)濟狀況、孕產(chǎn)史、糖尿病家族史、高血壓家族史、不良孕產(chǎn)史等臨床資料。孕期總增重參考美國醫(yī)學研究所(IOM)制定的孕期增重指南[7]，體重不足(體質(zhì)指數(shù)<18.5kg/m2)總增重適宜范圍12.7～18.2kg，體重正常(體質(zhì)指數(shù)18.5～24.9kg/m2)總增重適宜范圍11.4～15.9kg，超重(體質(zhì)指數(shù)25.0～29.9kg/m2)總增重適宜范圍6.8～11.4kg，肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2)總增重適宜范圍<6.8kg。口服葡萄糖耐量試驗：于妊娠第24～28周口服75g葡萄糖，檢測空腹、服糖后1h、2h血糖水平，空腹血糖正常值上限5.6mmol/L，服糖后1h正常值上限10.3mmol/L，服糖后2h正常值上限8.6mmo1/L，記錄超過正常值的異常項數(shù)目。妊娠期高血壓分度：輕度：收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg，無水腫，24h尿蛋白量<0.5g；中度：收縮壓140～160mmHg，舒張壓90～110mmHg，24h尿蛋白量≥0.5g，輕度水腫；重度：收縮壓>160mmHg，舒張壓>110mmHg，24h尿蛋白量5.0g，明顯水腫。不良孕史：包括流產(chǎn)史、胚胎停產(chǎn)史、早產(chǎn)史。②記錄所有患者妊娠結(jié)局，不良妊娠結(jié)局包括羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、低體重兒、新生兒窒息、新生兒低血糖等。羊水過多指B超檢測羊水指數(shù)(AFI)>200mm。胎膜早破指胎膜在正常臨產(chǎn)之前發(fā)生破裂。早產(chǎn)指孕周28～37周分娩者。產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml。巨大兒指新生兒出生體重>4kg。低體重兒指新生兒體重<2.5kg。新生兒窒息指出生后1min阿普加(Apgar)評分<8分。新生兒低血糖指出生后24h血糖<2.2mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局 自然分娩38例，剖宮產(chǎn)42例，剖宮產(chǎn)率52.5%；發(fā)生不良妊娠結(jié)局患者共30例，占37.5%，包括羊水過多3例，胎膜早破7例，早產(chǎn)10例，產(chǎn)后出血6例，巨大兒8例，低體重兒5例，新生兒窒息3例，新生兒低血糖3例。

2.2 自變量定義 將可能影響妊娠期糖尿病合并高血壓患者不良妊娠結(jié)局的因素進行自變量定義，依次編號為自變量X1～X12，見表1。

2.3 妊娠期糖尿病合并高血壓患者不良妊娠結(jié)局的單因素分析 不良妊娠結(jié)局組年齡≥35歲、孕前體質(zhì)指數(shù)≥25kg/m2、孕期總增重過多、口服葡萄糖耐量試驗3項異常、妊娠期高血壓分度重度患者比例顯著高于無不良妊娠結(jié)局組(P<0.05)；確診孕周、文化程度、經(jīng)濟狀況、孕產(chǎn)史、糖尿病家族史、高血壓家族史、不良孕史與無不良妊娠結(jié)局組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 自變量定義Table 1 Definition of independent variables

表2 妊娠期糖尿病合并高血壓患者不良妊娠結(jié)局的單因素分析[n(×10-2)]Table 2 Single factor analysis of adverse pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus complicated with hypertension

2.4 妊娠期糖尿病合并高血壓患者不良妊娠結(jié)局的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期總增重、口服葡萄糖耐量試驗、妊娠期高血壓分度為妊娠期糖尿病合并高血壓患者不良妊娠結(jié)局的獨立影響因素，見表3。

表3 妊娠期糖尿病合并高血壓患者不良妊娠結(jié)局的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of adverse pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus complicated with hypertension

3 討論

近年來有學者指出剖宮產(chǎn)是妊娠期糖尿病合并高血壓患者首選分娩方式[8-10]。本次研究中妊娠期糖尿病合并高血壓患者剖宮產(chǎn)率為52.5%，處于較高水平，可能由于妊娠期糖尿病合并高血壓患者普遍肥胖，產(chǎn)力差，且具有較高巨大兒風險，自然分娩相對困難，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。本研究共30例患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局，包括羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、低體重兒、新生兒窒息、新生兒低血糖等。羊水過多是妊娠期糖尿病合并高血壓常見并發(fā)癥，當B超測量羊水指數(shù)>200mm即可判定為羊水過多[11]。羊水過多可能由于宮內(nèi)高糖環(huán)境，胎兒處于高滲性利尿狀態(tài)，尿量相對增加，促使羊水增多。胎膜早破與高血糖、高血壓等環(huán)境相關(guān)[12-13]。妊娠期糖尿病合并高血壓患者機體免疫力下降，易發(fā)生感染，致使胎膜脆性增加，抗壓能力減弱，引發(fā)胎膜早破。早產(chǎn)可由多種因素引起，對胎兒健康造成嚴重影響。高糖環(huán)境可誘發(fā)胎兒在宮內(nèi)缺氧、感染等，而高血壓致使患者血管痙攣，胎盤血供不足，進一步增加早產(chǎn)風險[14]。妊娠期糖尿病合并孕婦發(fā)生產(chǎn)后出血的原因與分娩胎兒體重過大，宮縮乏力等相關(guān)[15]。產(chǎn)后及時給予縮宮素，可以有效減少產(chǎn)后出血量。巨大兒是妊娠期糖尿病合并高血壓不良妊娠結(jié)局之一，主要由于胎兒長期處于高血糖環(huán)境，脂肪沉積增多，軀體過度發(fā)育。妊娠期糖尿病合并高血壓患者因高血糖與高血壓環(huán)境，引發(fā)微血管病變，胎兒營養(yǎng)物質(zhì)減少，胎兒生長受限，導致部分胎兒低于正常體重標準[16]。新生兒窒息指新生兒出生后1min內(nèi)無法自主呼吸，與妊娠期糖尿病合并高血壓患者胎盤供氧能力下降有關(guān)。新生兒低血糖是妊娠期糖尿病孕婦常見不良妊娠結(jié)局，主要由于妊娠期糖尿病患者的胎兒多存在高胰島素血癥，脫離母體后葡萄糖繼續(xù)大量分解，引發(fā)低血糖，產(chǎn)后及時補充糖分，可避免新生兒腦組織損傷，改善預后[17]。

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展與觀念轉(zhuǎn)變，女性平均生育年齡不斷推后[18]。隨著女性年齡增長，血管收縮能力下降，骨盆關(guān)節(jié)變硬，韌帶功能減退，增加妊娠并發(fā)癥風險。染色體異常卵母細胞比例也隨著女性年齡上升而增加，對胎兒健康造成一定影響，導致不良妊娠結(jié)局[19]。且隨著年齡增長，妊娠期糖尿病合并高血壓患者血管內(nèi)皮損傷加劇，進一步增加妊娠風險。高齡妊娠期糖尿病合并高血壓患者具有更高不良妊娠結(jié)局風險。胎兒的生長發(fā)育取決母體營養(yǎng)狀況，研究證實[20]，孕前肥胖是不良妊娠結(jié)局的重要影響因素。本研究顯示，孕前體質(zhì)指數(shù)≥25kg/m2患者具有更高不良妊娠結(jié)局風險。主要由于孕前肥胖孕婦胰島素抵抗較強，血糖控制難度大，易導致巨大兒等不良妊娠結(jié)局。另外妊娠期糖尿病合并高血壓患者處于糖脂代謝紊亂狀態(tài)，而孕前肥胖會加劇血管粥樣硬化風險，增加孕婦妊娠風險。孕期體重增加一直受到產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注，孕期增重過多或過少都可能對孕婦妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響[21]。本研究結(jié)果顯示孕期增重過多患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著高于孕期增重過少或適宜患者，因此，妊娠期糖尿病患者孕期體重控制顯得尤為重要，制定合理膳食方案，進行孕期營養(yǎng)指導與合理運動，可以保證患者孕期體重適度增長，以獲得最佳妊娠結(jié)局。同時應(yīng)注意孕前肥胖患者不宜在孕期減脂減肥，避免增加酮體，影響胎兒神經(jīng)發(fā)育?？诜咸烟悄土吭囼炇且环N葡萄糖負荷試驗，對糖尿病臨床確診具有重要意義。妊娠期糖尿病篩檢一般在24～28周進行，口服75g葡萄糖檢測空腹、服糖后1、2h血糖水平，2項及以上超過正常值即可診斷為妊娠期糖尿病。相關(guān)研究顯示，口服葡萄糖耐量試驗異常項數(shù)目可以反映妊娠期糖尿病患者病情嚴重程度[22]。本研究提示隨著妊娠期糖尿病病情加重，患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險顯著提高。妊娠期高血壓疾病程度與不良妊娠結(jié)局存在緊密聯(lián)系。妊娠期高血壓病情越嚴重，胎盤微血管更易形成血栓，導致胎盤內(nèi)血流量減少，胎盤營養(yǎng)不足，對胎兒生長發(fā)育造成消極影響。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明，年齡≥35歲、孕前體質(zhì)指數(shù)≥25kg/m2、孕期總增重過多、口服葡萄糖耐量試驗3項異常、妊娠期高血壓分度重度的妊娠期糖尿病合并高血壓患者具有更高不良妊娠結(jié)局風險。孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期總增重、口服葡萄糖耐量試驗、妊娠期高血壓分度為妊娠期糖尿病合并高血壓患者不良妊娠結(jié)局的獨立影響因素。