王秀臣，馬巧云，林雪棉，陳英梅

（廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科介入手術(shù)室，廣州 中山 510060）

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是世界最上常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌，我國每年死于原發(fā)性肝癌有22 萬人[1]。70%～90%的原發(fā)性肝癌病人都伴有肝硬化、門脈高壓和脾功能亢進，為原發(fā)性肝癌的治療帶來了全血細(xì)胞減少、出血等并發(fā)癥。而脾動脈栓塞術(shù)（Partil Splenic Embolization )能很好的解決這一問題。因此，對于原發(fā)性肝癌病人，采用肝脾雙動脈栓塞治療，可顯著提高治療效果。

脾動脈栓塞術(shù)（Partil Splenic Embolization 簡稱PSE ）是一種非手術(shù)治療的介入放射學(xué)新技術(shù)，臨床應(yīng)用于治療各種病因所致的脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進具有外科學(xué)手術(shù)指征的患者[2]。

肝動脈栓塞化療術(shù)（Transctheter Hepatic Arterial Chemoembolization 簡稱TACE ），是經(jīng)皮經(jīng)股動脈入靶血管注入化療藥物及選擇性作肝動脈栓塞致肝癌細(xì)胞壞死、縮小，是目前肝癌介入治療最為經(jīng)典的方法[3]，是中晚期肝癌的最有效的治療方法，TACE可顯著提高腫瘤組織的藥物濃度及阻斷腫瘤的血供，PSE聯(lián)合TACE,兩者協(xié)同作用達(dá)到最有效的療效[4]。

本組共收集原發(fā)性肝癌患者伴隨脾動脈亢進造成肝硬化和肝門脈高血壓患者36 例，行PSE聯(lián)合TACE治療，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

36例病例中，男27例，女9例，年齡44～56歲，平均年齡44.1歲，36例病例中，術(shù)前均有脾腫大、全血細(xì)胞減少，血小板計數(shù)≤/ 60×109和/或白細(xì)胞計數(shù)≤3.0×109，肝功能根據(jù)Child-Pugh grade分級，其中A級4例，B級26例，C級6例。

1.2 方法

1.2.1PSE術(shù)

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術(shù)在局麻下穿刺右股動脈，送導(dǎo)管先端達(dá)脾動脈，注入造影劑行造影并攝片，術(shù)中用明膠海綿栓塞脾動脈分支后，造影復(fù)查栓塞后脾臟情況，滿意后拔管、壓迫止血、彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2TACE術(shù)

患者同樣取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以Seldinger技術(shù)在局麻下穿刺右股動脈，送導(dǎo)管先端達(dá)肝動脈，注入造影劑造影并攝片，術(shù)中注入化療藥物行局部動脈化療后，造影復(fù)查化療藥有無外滲，滿意后拔管、壓迫止血、彈性繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果

本組36例行PSE聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者，術(shù)后均在醫(yī)院觀察有無嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后并發(fā)癥有腹痛、發(fā)熱、惡心等，發(fā)生大量胸腔積液腹水3例、細(xì)菌性腹膜炎1例、靜脈曲張破裂出血1例，經(jīng)對癥處理，均取得良好的療效。（見表1）

表1 36例患者經(jīng)治療后2周并發(fā)癥的觀察 n(%)

2 術(shù)前準(zhǔn)備及護理

2.1 用物的準(zhǔn)備

備好術(shù)中所需的藥品，如碘化油、地塞米松、絲裂霉素等，并備好各種搶救物品和器械。

2.2 患者的準(zhǔn)備

術(shù)前做好各項檢查,如血常規(guī)、出肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、出凝血時間、甲胎蛋白等；術(shù)前一日手術(shù)區(qū)域備皮，訓(xùn)練患者在床上大小便，術(shù)前晚做好個人衛(wèi)生，術(shù)前2 小時禁食禁水。

2.3 營養(yǎng)支持

鼓勵和指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。

2.4 心理護理

建立良好的護患關(guān)系，用通俗易懂的語言向患者介紹PSE及TACE術(shù)的方法及優(yōu)點、術(shù)前術(shù)后的注意事項，消除病人緊張、恐懼的心理，以平穩(wěn)的心態(tài)接受介入治療；讓家屬陪伴，給予心理支持，滿足患者合理的要求，避免各種不良刺激。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

回病室后，持續(xù)心電監(jiān)測3 小時，患者臥床休息24小時，術(shù)側(cè)下肢制動12小時，穿刺點傷口沙袋加壓6小時，觀察穿刺點傷口有無滲血、滲液，觀察術(shù)側(cè)下肢血液循環(huán)及足背動脈搏動情況，有無疼痛、感覺障礙等血栓癥狀，定時巡視。

3.2 基礎(chǔ)護理

術(shù)后患者術(shù)側(cè)制動，協(xié)助患者做好生活護理，做好排泄護理，保持受壓部位皮膚完好無破損。

3.3 營養(yǎng)支持

術(shù)后無嘔吐者，可給予流質(zhì)飲食，慢慢過渡到半流質(zhì)飲食或普食，多飲水，促進代謝物從體內(nèi)排出。

4 并發(fā)癥的觀察和護理

4.1 疼痛

疼痛是PSE及TACE術(shù)后最常見的反應(yīng)，本組患者中有28 例疼痛,發(fā)生率77.8%，其原因主要是由于肝脾動脈栓塞后組織缺血、腫脹、脾包膜緊張牽拉引起[5]。脾栓后疼痛多位于左上腹，疼痛性質(zhì)多呈中輕度，可放射至左肩部[6]；肝動脈栓塞后疼痛部位多在右上腹，亦呈輕中度，術(shù)后應(yīng)密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)及程度，耐心向患者介紹有關(guān)疾病的知識，說明疼痛的原因，采用暗示療法轉(zhuǎn)移注意力、給予鎮(zhèn)靜止痛藥給予對癥處理，如有異常，及時通知醫(yī)生處理。

4.2 發(fā)熱

發(fā)熱是由于栓塞后肝脾缺血壞死造成的吸收熱，與病灶的梗死程度有關(guān)[6]。本組發(fā)熱患者有30 例，體溫一般持續(xù)在38～39攝氏度，發(fā)生率為83.3%，高熱時給予物理降溫，必要時給予藥物降溫，當(dāng)體溫下降出汗較多時，及時更換汗溫衣服、床單等，記錄出入量，及時補充體液。

4.3 惡心嘔吐

介入術(shù)后，由于麻醉藥物的反應(yīng)及術(shù)中動脈灌注化療藥物，患者會有不同程度的惡心嘔吐，本組有7 例患者發(fā)生惡心嘔吐，發(fā)生率19.4%。對此，向患者解釋發(fā)生惡心嘔吐的原因、緩解時間，記錄嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)重時報告醫(yī)生，給予止嘔藥物處理。

4.4 胸腔積液

胸腔積液是由脾栓塞后脾腫脹、梗死引起的胸膜反應(yīng)所致[3]。本組病例中，出現(xiàn)胸腔積液1 例（2.8%），經(jīng)胸腔穿刺引流，同時加用抗生素，給予營養(yǎng)等對癥支持治療后完全緩解。

4.5 腹水

腹水的產(chǎn)生與肝硬化、門脈高壓、白蛋白降低等有關(guān)，本組病例中，出現(xiàn)大量腹水2例（5.6%），經(jīng)腹腔穿刺引流、局部注入抗生素、白介素后取得一定的療效。

4.6 其它：

如細(xì)菌性腹膜炎、食管靜脈曲張破裂出血等，通過臨床護理細(xì)心的觀察，早期發(fā)現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予抗感染治療等對癥處理，多可緩解。

5 討 論

脾臟是人體的主要免疫器官，在人體整個防御機制中起重要作用。因PSE術(shù)后外周血白細(xì)胞很快升高，血小板接近或恢復(fù)正常，可有效縮小脾臟體積，緩解脾功能亢進，使患者免疫力提高，并可使部分患者門脈壓力下降，減少出血機會，且能保留脾臟正常功能，所以，采用PSE聯(lián)合TACE術(shù)治療原發(fā)性肝癌，可提高肝動脈化療栓塞的效果[7]，并可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，取得更滿意的療效，同時也可以有效提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期[8]。