施麗群，陳月秀

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興 214200）

復(fù)雜骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及脊柱后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)廣泛開(kāi)展并日趨成熟，然而，術(shù)中出血及術(shù)后失血是此類手術(shù)常需面對(duì)的難題[1]。因此，減少失血量對(duì)于促進(jìn)骨科患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù)及減輕護(hù)理工作十分重要。術(shù)中精細(xì)操作防止誤傷重要血管同時(shí)嚴(yán)密止血是減少出血的重要因素。此外，應(yīng)用止血材料也不失為一種可靠的方法。近年來(lái)，氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）在骨科手術(shù)中的應(yīng)用也時(shí)有報(bào)道[2-3]。本研究進(jìn)一步探討了TXA在高能量損傷性骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換及脊柱手術(shù)中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)自2017-02—2017-07 在本院接受骨科手術(shù)且有完整圍手術(shù)期臨床資料的58例患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)；②手術(shù)方式僅符合下肢單一長(zhǎng)骨及骨盆粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、單側(cè)膝關(guān)節(jié)三間室表面置換術(shù)、腰椎后路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②長(zhǎng)期口服抗凝藥物；③術(shù)中及術(shù)后使用其他止血藥物。58例患者共分為2組：病例組29例，男15例，女14例；年齡14～83歲，平均59.9歲。其中22例為單一術(shù)中局部外用TXA3g（1支=1g：10ml）；余7例為術(shù)中外用TXA3g聯(lián)合術(shù)前1小時(shí)靜脈滴注TXA2g。對(duì)照組未使用TXA，其中，男13例，女16例；年齡23～84歲，平均66.7歲。

1.2 觀察指標(biāo)

對(duì)入選病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床資料予以收集歸納并詳細(xì)記錄如下指標(biāo)：術(shù)前診斷、手術(shù)部位及方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后第1d引流量、術(shù)后第2d引流量、術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin, Hb）值、術(shù)后第1dHb值、住院天數(shù)及藥品費(fèi)用。同時(shí)記錄術(shù)后臨床癥狀的變化情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0（SPSS公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前兩組各類手術(shù)種類所占率的比較采用卡方檢驗(yàn)。病例組與對(duì)照組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較以及單一術(shù)中局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組各項(xiàng)指標(biāo)的比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05。

2 結(jié) 果

病例組29 例患者中接受骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)者為6例，其中骨盆骨折3例、左股骨粗隆下骨折3例；單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為13例；單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)2例；余8例患者接受腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)，其中腰椎管狹窄癥6例、退變性腰椎滑脫癥（I°）2例。對(duì)照組中骨折患者6例；單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換13例；單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換2例；余8例患者接受腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)。兩組病種率的比較結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具備良好的可比性。病例組中1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂，予以5-0普里靈縫線修補(bǔ)術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏；1例患者術(shù)后7天出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位，于靜脈麻醉下成功復(fù)位。余病例術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

病例組與對(duì)照組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較結(jié)果見(jiàn)表1。（1）兩組術(shù)前指標(biāo)比較結(jié)果顯示：病例組術(shù)前Hb值平均為126.3（99 g/L～180 g/L），略低于對(duì)照組術(shù)前平均Hb值131.8 g/L（64 g/L～158 g/L）（P＞0.05）。（2）兩組術(shù)中指標(biāo)比較結(jié)果顯示：病例組術(shù)中出血量（242.4ml）及術(shù)中輸血量（276.7ml）較對(duì)照組（301.0ml、312.1ml）有所減少，病例組手術(shù)時(shí)間為119.5min（80min～220 min）與對(duì)照組117.2min（70min～195 min）相近，兩組比較結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。（3）兩組術(shù)后指標(biāo)比較結(jié)果顯示：病例組術(shù)后第1d引流量為105.7ml（5ml～455 ml），顯著低于對(duì)照組209.5ml（45ml～750 ml）（P=0.004），同時(shí)病例組術(shù)后第2d引流量（44.7ml）仍較對(duì)照組（61.6ml）少，術(shù)后第1dHb值與對(duì)照組較為接近，且兩組病例住院天數(shù)及藥品費(fèi)用的比較結(jié)果均未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表2。兩組比較結(jié)果顯示：外用組術(shù)前Hb及手術(shù)手術(shù)時(shí)間均與聯(lián)合組較為接近（P＞0.05）。外用組術(shù)中出血量196.8ml（50ml～600ml），顯著低于聯(lián)合組385.7ml（200ml～600ml）（P=0.008），然而聯(lián)合組術(shù)中輸血量（平均使用懸浮紅細(xì)胞539.3ml，0ml～800ml）卻較外用組（平均193.2ml，0ml～1000ml）顯著增加（P=0.013），以補(bǔ)償術(shù)中增加的失血量。聯(lián)合用藥組術(shù)后第1d引流量較單一局部外用組平均減少30ml（82.9ml vs 112.9ml，P＞0.05），然而術(shù)后第2d兩組的引流量較為接近。此外，比較結(jié)果顯示增加靜脈用藥并未顯著增加患者的住院天數(shù)及治療費(fèi)用。

表1 病例組與對(duì)照組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 病例組與對(duì)照組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：*：兩組比較結(jié)果有顯著性差異（P＜0.05）

病例組 對(duì)照組 t值 P年齡(y) 66.7±13.9 59.9±19.0 -1.545 0.128手術(shù)時(shí)間(min) 119.5±34.7 117.2±29.0 -0.275 0.784術(shù)中出血量(ml) 242.4±171.1 301.0±308.7 0.894 0.375術(shù)中輸血量(ml) 276.7±330.2 312.1±596.1 0.279 0.781術(shù)后第1d引流(ml) 105.7±98.4 209.5±156.8 3.019 0.004*術(shù)后第2d引流(ml) 44.7±30.6 61.6±53.8 1.471 0.147術(shù)前Hb值(g/L) 126.3±18.2 131.8±17.3 1.183 0.242術(shù)后第1dHb值(g/L) 111.1±11.3 109.8±14.6 -0.372 0.711住院天數(shù)(d) 19.4±3.9 20.8±8.3 0.845 0.401藥品費(fèi)用(元) 7193.1±1934.6 7792.1±3719.7 0.769 0.445

表2 局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：*：兩組比較結(jié)果有顯著性差異（P＜0.05）

外用組 聯(lián)合組 t值 P年齡(y) 67.9±11.6 62.7±20.1 0.856 0.399手術(shù)時(shí)間(min) 118.4±36.6 122.9±30.4 -0.291 0.774術(shù)中出血量(ml) 196.8±160.6 385.7±121.5 -2.849 0.008*術(shù)中輸血量(ml) 193.2±278.7 539.3±361.7 -2.666 0.013*術(shù)后第1d引流(ml) 112.9±110.6 82.9±39.9 0.698 0.491術(shù)后第2d引流(ml) 42.0±31.0 52.9±29.8 -0.810 0.425術(shù)前Hb值(g/L) 125.4±19.0 129.0±16.5 -0.447 0.658術(shù)后第1dHb值(g/L) 109.9±11.5 114.9±10.7 -1.017 0.318住院天數(shù)(d) 19.4±3.9 19.4±4.2 -0.037 0.971藥品費(fèi)用(元) 7178.2±2178.4 7239.8±924.1 -0.106 0.916

3 討 論

一、骨科手術(shù)中TXA的應(yīng)用

高能損傷性骨折的切開(kāi)復(fù)位、髖膝關(guān)節(jié)置換及脊柱截骨手術(shù)通常伴隨著術(shù)中較多的出血，增加了患者術(shù)后康復(fù)及護(hù)理的難度。術(shù)中常規(guī)備血、采用自體血液回輸及應(yīng)用止血材料均是較好的應(yīng)對(duì)策略[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于TXA在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的臨床療效報(bào)道時(shí)有出現(xiàn)。Hallstrom等[5]研究了23236 例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及11489例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，對(duì)比術(shù)中應(yīng)用TXA與未使用者術(shù)后血紅蛋白量、深靜脈血栓形成及心血管并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示TXA可有效減少失血量且并未增加術(shù)后深靜脈血栓形成及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)王建等[6]同樣報(bào)道了局部應(yīng)用TXA可以明顯減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的失血量且不增加下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究報(bào)道了29例接受使用TXA的手術(shù)患者，其術(shù)后第1天的引流量為105.7ml，較對(duì)照組209.5ml顯著降低，術(shù)后2天的引流量仍低于對(duì)照組，術(shù)后第1天Hb則略高于對(duì)照組。此外，本研究中TXA組的住院天數(shù)及藥品費(fèi)用與對(duì)照組相比亦無(wú)顯著增加。因此，我們認(rèn)為TXA減少術(shù)后失血量不僅適用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，在復(fù)雜骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及脊柱手術(shù)中應(yīng)用TXA同樣可以獲得滿意的臨床療效。

二、聯(lián)合靜脈應(yīng)用TXA的臨床研究

局部外用TXA在各類手術(shù)中比較常見(jiàn)也收獲了較好的臨床療效，然而關(guān)于靜脈應(yīng)用的研究報(bào)道結(jié)果卻參差不齊。Meena等[7]進(jìn)行Meta分析納入857 例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，比較關(guān)節(jié)腔內(nèi)與靜脈應(yīng)用使用TXA的臨床療效，結(jié)果顯示兩者在手術(shù)失血量、術(shù)后引流量、接受輸血者比例及術(shù)后血紅蛋白值均無(wú)差異。Chen等[8]歸納了1130例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用TXA組與靜脈使用組的術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較結(jié)果也較為相似。即便如此，靜脈應(yīng)用TXA帶來(lái)的下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)仍有報(bào)道。解京明等[9]報(bào)道了66例經(jīng)后路全脊椎切除術(shù)(PVCR)并采用大劑量TXA的患者，他們得出在PVCR手術(shù)中大劑量TXA的效果更為突出且沒(méi)有出現(xiàn)上/下肢靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、癲癇及急性腎功能衰等并發(fā)癥。即便如此，靜脈應(yīng)用TXA帶來(lái)的下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)使得人們對(duì)其安全性仍存疑問(wèn)。本研究進(jìn)一步比較了術(shù)中單一外用TXA及術(shù)前聯(lián)合靜脈應(yīng)用者，聯(lián)合組雖術(shù)后第1天的引流量較外用組少，然而在后期引流量、術(shù)后Hb及住院天數(shù)上均未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。本研究中靜脈應(yīng)用TXA的患者中均未出現(xiàn)深靜脈血栓。因此，我們認(rèn)為術(shù)前靜脈應(yīng)用TXA是安全的，然而就遠(yuǎn)期的臨床療效而言，單一局部外用TXA已經(jīng)足夠。

本研究也存在一定的局限性，首先，入選病例數(shù)特別是術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用TXA的患者較少；其次，缺乏單一術(shù)前靜脈應(yīng)用TXA的病例，因考慮到既往文獻(xiàn)中提及靜脈應(yīng)用TXA的安全性存在爭(zhēng)議，故研究對(duì)象多采用局部外用為主。以后的研究中，我們將繼續(xù)增加研究例數(shù)，評(píng)估單一靜脈應(yīng)用是否可以替代術(shù)中外用TXA。